不明原因生殖器干性坏疽一例及文献复习

赵启明 李园园 江少波

生殖器干性坏疽临床上较为少见，其病情发展迅速，导致患者排尿困难、性功能障碍等，严重影响患者的身心健康。现将浙江中医药大学附属第一医院收治的生殖器干性坏疽患者1 例，报道如下。

1 病例资料

祝某某，男，44 岁，因“右侧睾丸切除术后9 天”于2019 年7 月13 日入院。2019 年7 月3 日夜间患者无明显诱因下突然出现右侧睾丸肿胀疼痛，抬高试验阳性，无畏寒发热，无恶心呕吐等不适。至当地医院就诊，B 超考虑睾丸扭转，于2019 年7 月4 日急诊行右侧睾丸探查术，术中见右侧睾丸坏死，予切除（见插页图1）。术后予美罗培南抗感染治疗。术后病理：右侧睾丸梗死伴出血。术后第3 天患者出现血尿、血便，耻骨、大腿内侧、臀部出现淤点淤斑。查凝血类：血浆D-二聚体145.6mg/L FEU。为求进一步治疗遂来浙江中医药大学附属第一医院泌尿外科就诊。既往有双肾结石病史，乙型病毒性肝炎史，个人史、家族史无特殊。查体：体温37.2℃，脉搏92 次/分，呼吸19 次/分，血压135/88mmHg（1mmHg=0.133kPa）。系统检查未见异常。专科检查：右侧阴囊切口愈合尚可，左侧阴囊肿大，触痛（-），质地韧，耻骨、大腿内侧、臀部散在淤点淤斑。辅助检查：2019 年7 月13 日血常规+CRP：白细胞计数15.0×109/L（3.5～9.5），中性粒细胞81.4%（40.0～75.0），血小板计数120×109/L（125～350），CRP 128.82mg/L（0.00～8.00）。凝血类：凝血酶原时间14.40s（11.00～14.00），国际标准化比例1.21（0.85～1.15），凝血酶时间32.00s（14.00～21.00），纤维蛋白原1.39g/L（2.00～4.00），部分凝血活酶时间35.10s（25.00～36.00），D-二聚体＞100.00mg/L FEU（0.00～0.55）。降钙素原0.074ng/mL（0.000～0.046）。尿常规：蛋白质（++），红细胞（++++），白细胞（+）。大便常规：隐血（+）。

入院后予拉氧头孢、磷霉素预防感染，间苯三酚解痉。入院次日患者左侧阴囊肿胀加剧，疼痛剧烈。阴茎表面出现黑斑，皮肤破溃出血，右侧阴囊切口出现渗血。遂急行阴囊切开引流术+左睾丸大部切除+左睾丸小体切除术。术中见左侧肉膜下大片坏死组织，鞘膜发黑坏死，打开鞘膜，见坏死的睾丸小体，睾丸呈大部发黑状态。术后予甲硝唑、亚胺培南预防感染，米塞米松抗炎等对症支持治疗。术后病理：左侧睾丸淤血坏死（见插页图2）。术后辅检：血常规+CRP：白细胞计数18.4×109/L，中性粒细胞94.0%，血小板计数75×109/L，CRP 75.10mg/L。凝血类：凝血酶原时间16.30s，国际标准化比例1.43，凝血酶时间21.00s，部分凝血活酶时间45.6s，纤维蛋白原0.68g/L，D-二聚体153.15mg/L FEU。双下肢深静脉B 超：左下肢腘静脉及胫后静脉血栓。盆腔CT 血管造影（CTA）：（1）盆底区未见明确动脉显示；（2）下腹壁、腹股沟区及阴部渗出性改变；（3）阴囊区积气。

术后患者病情进一步加重，出现下腹部肿胀，阴茎及阴囊皮肤发黑，张力高，遂于2019 年7 月15 日急诊行阴囊皮肤和皮下坏死组织切除清创术+左睾丸精索高位切除术。术中见左精索睾丸坏死，右精索坏死，阴囊皮肤及皮下大部分坏死，予以彻底清除。术后病理：左侧睾丸附睾广泛出血坏死。右精索组织广泛出血坏死。阴囊皮肤及皮下广泛出血坏死。术后辅检：血常规+CRP：白细胞计数17.7×109/L，中性粒细胞94.5%，红细胞计数2.15×1012/L，血红蛋白68g/L，血小板计数33×109/L，CRP 55.65mg/L。降钙素原：0.185ng/mL。凝血类：凝血酶原时间测不出，凝血酶时间测不出，部分凝血活酶时间测不出，纤维蛋白原0.85g/L，D-二聚体39.22mg/L FEU（D-二聚体变化趋势见插页图3）。3P 试验：阳性。

术后转入ICU。治疗上予依诺肝素、低分子肝素抗凝，前列地尔改善循环，甲强龙抗炎，利奈唑胺、替加环素、亚胺培南预防感染，输注人纤维蛋白原、血浆及补液，静脉营养等对症支持治疗。在ICU 期间继续完善感染、免疫等相关辅检，均未见明显异常。多次留取血培养、尿培养、脓肿培养均无细菌生长。送检标本行二代测序检测，未检出细菌、真菌、DNA 病毒。患者术后病情稳定，2019 年7 月24 日转回我科，抗生素、激素逐步减量。2019 年8 月15 日转当地医院继续换药治疗。出院前辅检仅红细胞偏低，余指标均恢复正常。

2 讨论

2.1 病例特点 （1）起病急骤，病情危重。本例患者从右侧睾丸出现肿胀至睾丸缺血坏死不到12h。紧接着出现血尿血便，淤点淤斑，继而生殖器区域大面积干性坏疽。在第一次清创术后，病情不但没有好转，反而继续加重，坏死区域进一步扩大，由阴囊扩散至阴茎及下腹部，生殖器区域皮肤发黑发硬，肿胀明显，张力高，创面渗血渗液明显，床单大片浸湿。同时，患者生殖器区域伴有持续剧烈疼痛，需每日予强痛定+地塞米松止痛。（2）凝血功能异常。患者生殖器周围可见多处出血：血尿、血便；耻骨、大腿内侧、臀部淤点淤斑。查凝血类见凝血酶原时间、凝血酶时间、部分凝血活酶时间延长，D-二聚体升高，纤维蛋白原、血小板下降。双下肢深静脉B 超、盆腔CTA 均提示局部血栓形成。符合DIC 表现。（3）无明确病因。本例患者无发热等感染的临床表现。感染指标见白细胞计数、CRP、PCT 升高，但多次留取伤口分泌物培养、尿培养、血培养均无细菌生长。术后标本送检二代测序，未检出病原体DNA。G 试验、GM 试验+内毒素等感染相关指标未见异常。可基本排除感染。在ICU 期间，患者又系统检查了ANA、ANCA、抗人球蛋白试验、抗心磷脂抗体、冷球蛋白试验、T 细胞亚群+NK+B 细胞+Treg、HLA-DR 等免疫相关指标，也未见异常。

2.2 鉴别诊断 查阅文献，引起生殖器区域坏死的原因通常有以下几种：（1）急性附睾-睾丸炎、睾丸扭转。这两种疾病均可引起睾丸坏死。急性附睾-睾丸炎是泌尿外科的常见疾病，典型症状表现为疼痛难忍，并会出现阴囊水肿的现象，起病前后常伴随发热，有明显尿路刺激症状[1]。急性附睾-睾丸炎的早期彩色多普勒超声检查可见附睾肿大，回声不均匀，边界欠清晰[2]。为血流增加。如保守治疗效果不理想，炎症较重，可出现血流较少，甚至无血流，睾丸坏死等情况[3]。睾丸扭转是引起睾丸坏死的最常见原因[4]。睾丸扭转的典型症状为突发性一侧睾丸疼痛，疼痛持续剧烈，可放射至腹股沟及下腹部，可伴恶心、呕吐，后期出现肿胀[5]。睾丸扭转常有以下体征[6]：①提睾反射消失；②抬高试验阳性；③睾丸上移，甚至横位；④附睾位置异常。超声显示睾丸位置抬高，睾丸长轴转为横位，彩色多普勒超声显示睾丸血流信号消失或减少并伴动脉阻力指数增高[7]。本例患者首先出现右侧睾丸肿胀疼痛，症状与急性附睾-睾丸炎、睾丸扭转相似，但这两种疾病通常仅累及单侧睾丸、附睾，不会引起全身多处出血及生殖器区域大面积缺血坏死。本例患者睾丸肿痛应为睾丸缺血所致，是干性坏疽的先发环节。（2）Fournier 坏疽。Fournier 坏疽即发生于外生殖器和肛周区域的坏死性筋膜炎[8]，病变范围可波及整个生殖器区域，虽然较少累及睾丸[9]，但也可引起睾丸坏死[10-11]。通常为多种细菌混合感染，由需氧菌、厌氧菌或兼性厌氧菌协同致病[12-13]。其常见的早期典型症状有阴囊红肿、疼痛、蜂窝织炎、发热、全身乏力等[14]，逐渐发展为淤斑和坏疽，局部波动感较明显，甚至可触及捻发感或握雪感，若有破溃，可伴有大量恶臭脓性物质的渗出。本例患者虽然在早期出现阴囊红肿、疼痛，后期也形成了坏疽，但无发热、乏力等全身症状，清创时坏死组织未见明显渗出，多次伤口分泌物培养结果及二代测序结果均为阴性，基本可排除局部感染，因此不难与Fournier 坏疽鉴别。（3）坏疽性脓皮病。坏疽性脓皮病是一种罕见的非感染性嗜中性皮病，亦可引起坏疽，表现为复发性坏死性溃疡，常伴有发热及剧烈疼痛[15]。坏疽性脓皮病分为四型[16]：溃疡型、脓疱型、大疱型、增殖型。溃疡型也称经典型，表现开始为脓疱、结节，很快中心坏死，形成溃疡，境界清楚，边缘皮肤呈紫红色、水肿。实验室检查可见白细胞增多，血红蛋白降低，红细胞沉降率增快，γ 球蛋白增高，细胞免疫功能低下等非特异性表现[17]，其病理常见真皮有中性粒细胞浸润[18]。本例坏疽未形成溃疡，免疫指标均未见异常，病理明确为出血坏死，可与鉴别。综上，本例患者临床特点与上述疾病均不相吻合，且凝血障碍突然出现，无明确病因，是一例不明原因的生殖器干性坏疽。

本例患者起病急骤，病情凶险，我科与ICU 采取了全方面的综合治疗。针对患者凝血障碍，我们运用了依诺肝素、低分子肝素抗凝，血浆、纤维蛋白原补充凝血因子，前列地尔扩张血管、抑制血小板聚集，逐步纠正了凝血功能，使疾病进程得以逆转。通过两次彻底清创，阻止了坏死区域继续蔓延及炎症物质释放。并运用了大剂量糖皮质激素抗炎。本例患者虽然没有明显的感染征象，但因白细胞、CRP、PCT 等指标偏高，手术创面大，故术后仍给予了抗生素治疗，主要目的为预防感染。此外，输注红细胞、白蛋白，补液等对症支持处理也发挥了重要作用。经过一系列及时、有效的治疗，本例患者最终成功救治。