右美托咪定复合地佐辛自控静脉镇痛对老年颈淋巴结结核患者术后认知功能的影响

刘冰

术后认知功能障碍是临床上一种常见的老年患者术后中枢神经系统并发症，表现为术后暂时性的认知下降，分为术后认知功能障碍(POCD)和术后谵妄(POD)两种不同的综合征[1-2]。本研究对单用地佐辛术后镇痛和右美托咪定复合地佐辛用于术后镇痛对患者疼痛和术后认知功能的影响，旨在为临床上更加合理的选择麻醉辅助用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院于2016年4月至2018年3月收治的老年颈淋巴结结核患者126例，年龄60～72岁，美国麻醉师协会评分(ASA)Ⅰ～Ⅱ，采用随机数表法分为观察组和对照组，各63例。所有患者均无右美托咪定、地佐辛使用禁忌，且均采用颈淋巴结结核病灶清除术进行治疗。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料比较[n，(±s)]

表1 两组患者一般资料比较[n，(±s)]

组别例数年龄/岁性别(男/女)身高/cm体质量/kg手术时间/min观察组6364.9±3.730/33162.2±5.758.6±11.246.7±17.5对照组6365.8±4.228/35164.9±4.155.4±10.647.0±18.2

1.2 麻醉镇痛方法 所有患者术前禁食12 h，术前护理人员讲解如何使用PCIA泵，使患者能够独立掌握PCIA泵的使用方法。术中采用多功能麻醉监护仪对患者的心率(HR)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)进行监测，使用脑电双频指数(BIS)对麻醉深度进行监测。麻醉诱导采用顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、丙泊酚1.2 mg/kg和舒芬太尼0.3 μg/kg。采取持续静脉输注丙泊酚维持麻醉，且将患者的BIS值维持在50～60。术中通过持续静脉输注瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)和顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/(kg·h)镇痛和维持肌肉松弛。在对患者进行皮肤缝合时，停止所有麻醉以及辅助麻醉药物的静脉输注，缝合结束，静脉输注舒芬太尼0.05 μg/kg，连接镇痛泵，所有患者均采用PCIA用于术后镇痛。观察组患者镇痛泵用药为丙泊酚5 mg/kg、地佐辛0.8 mg/kg和100 mL浓度为60 μg/mL的托烷司琼生理盐水稀释液，对照组患者镇痛泵用药为右美托咪定3 μg/kg、地佐辛0.8 mg/kg和100 mL浓度为60 μg/mL的托烷司琼生理盐水稀释液。镇痛泵参数设置为单次输注量0.5 mL、背景流量2 mL/h、锁定时间15 min。于术后48 h内对患者的心率、血压、脉搏血氧饱和度进行监测。

1.3 观察指标

1.3.1 POD的诊断 采用意识错乱评估法(CAM)分别于术后1 d、3 d对所有患者的POD发生情况进行评估，评估标准：注意力不集中(难以执行指令或难以交流、注意涣散)；精神状态波动性改变或急性改变(出现精神运动性迟缓或精神运动性兴奋，表现时轻时重、急性改变)；意识水平改变(对正常环境刺激表现为瞌睡或对正常环境刺激表现为高度敏感)；思维不连贯或紊乱(回答问题颠倒反复、不符合逻辑以及说话主题涣散)。

1.3.2 POCD的诊断 分别于术前、术后1 d、3 d、5 d采用简易智能状态量表(MMSE)对所有患者的认知功能进行评价，同术前评价分值相比，降低2分以上的患者诊断为POCD，对两组患者POCD的发生情况进行记录。术后1个月，对患者进行随访时对患者的POCD的发生情况再次进行评估。

1.3.3 疼痛强度和镇痛满意度 采用11点数字评分(NRS)于术后1、2、6、12、24 h对患者的翻身活动和静息时的疼痛强度进行评估，无痛时评分为0分，最剧烈疼痛时评分为10分，若患者NRS≥5分时，缓慢给予患者镇痛泵药液1 mL。患者的镇痛满意度分为3级，1级表示良好，2级表示尚可，3级表示较差。

1.3.4 生化指标 分别于术前、术后6 h、术后1 d、术后3 d、术后5 d同一时点采集患者空腹静脉血，采用酶联免疫试验法(ELISA)对患者血清白细胞介素6(IL-6)和肿瘤坏死因子(TNF-α)水平进行测定。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0统计学软件对本文所得数据进行统计学处理，计量资料采取(±s)进行表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，等级资料采用Z检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后NRS评分、镇痛满意度比较(表2) 观察组患者活动NRS以及静息NRS评分术后1～24 h同对照组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，两组患者镇痛满意度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组患者术后NRS 评分、镇痛满意度比较

2.2 两组患者MMSE评分比较(表3) 两组患者术前MMSE评分差异无统计学意义(P＞0.05)，术后1 d、3 d观察组患者MMSE评分同对照组比较显著较高，差异有统计学意义(P＜0.05)，而术后5 d以及术后1个月两组患者MMSE评分差异无统计学意义(P＞0.05)。

表3 两组患者MMSE评分比较(±s)单位：分

表3 两组患者MMSE评分比较(±s)单位：分

组别例数对照组观察组t值P值63 63术前术后1 d术后3 d术后5 d术后1个月24.7±1.917.2±2.918.6±2.223.8±2.724.1±2.3 24.6±1.722.1±2.623.1±2.224.2±2.024.0±2.4 0.510 39.114 512.678 21.322 70.239 4＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

2.3 两组患者POCD和POD发生情况比较 观察组患者POCD发生率7.9%(5/63)，显著低于对照组POCD发生率17.5%(11/63)，差异有统计学意义(χ2＝4.325，P＜0.05)；观察组患者POD 发生率9.5%(6/63)，对照组POD发生率11.1%(7/63)，两组比较差异无统计学意义(χ2＝0.981，P＞0.05)。

2.4 两组患者血清炎性因子水平比较(表4) 两组患者术后IL-6、TNF-α水平同术前相比显著升高，且术后IL-6、TNF-α水平呈现先上升后下降的趋势，观察组患者IL-6、TNF-α水平在术后6 h、1 d显著低于对照组，术前以及术后3 d、5 d两组患者的IL-6、TNF-α水平差异无统计学意义(P＞0.05)。

表4 两组患者血清炎性因子水平比较(±s)单位：pg/mL

表4 两组患者血清炎性因子水平比较(±s)单位：pg/mL

注：同对照组相比，*P＜0.05；同本组术前比较，#P＜0.05。

组别例数炎性因子术前术后6 h术后1 d术后3 d术后5 d对照组63IL-615.5±2.7144.6±34.8#189.7±38.6#57.2±21.4#37.1±12.5#TNF-α11.6±1.941.3±5.2#64.0±12.8#25.2±10.6#20.3±7.9#观察组63IL-615.7±2.975.9±26.5#*88.6±37.2#*40.7±17.6#31.4±11.8#TNF-α11.4±1.826.0±3.1#*29.7±7.8#*20.3±9.2#15.2±6.7#

3 讨论

颈淋巴结结核多见于免疫能力较差的人群，近年来的发病率呈现逐渐增高的趋势[3-4]。目前，对于该病的治疗，除初期肿胀型淋巴结结核可以通过抗结核药物治疗外，其他各种类型的淋巴结结核都需进行手术治疗[5-6]。本研究初步发现，采用右美托咪定复合地佐辛能够改善颈淋巴结结核患者术后镇痛效果，改善患者的认知功能，降低POCD发生的可能性，但未发现其对术后谵妄具有改善作用。

POCD是指各种因素引起的语言能力、注意力、定向力、计算能力等认知功能的异常，是高龄患者在手术治疗后常见的中枢神经系统并发症[7]。目前对于POCD发生的机制尚不清楚，有研究[8]认为其与患者的年龄、手术麻醉药物、术中应激反应、麻醉时间、术后疼痛状态以及睡眠剥夺等多种因素有关。海马体是中枢神经系统重要的记忆功能区，在受到手术创伤、麻醉疼痛等应急因素刺激后，皮质醇水平显著提高，海马体表面的糖皮质激素受体长期受到刺激，容易造成神经元细胞受损，引发患者认知功能障碍的发生。有学者[9]发现，POCD发生与全身炎症反应有着密切关系，而IL-6、TNF-α等炎症因子在POCD的发生和发展中担任着重要角色。本研究发现，观察组患者IL-6、TNF-α水平在术后6 h、1 d显著低于对照组，对POCD的发生率同时进行了研究，结果表明右美托咪定复合地佐辛用于颈淋巴结结核术后镇痛，能够降低患者POCD发生率，改善患者术后认知功能，这同陈学均等[10]的研究相一致，分析可能是由于右美托咪定属于高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，能通过阻断肾上腺素受体，更好的发挥镇痛镇静效果，降低大脑皮质层的敏感性，抑制术后短期内IL-6、TNF-α等炎症因子的释放，减少炎症反应对神经元的损伤，从而降低术后POCD的发生率。但本研究未发现右美托咪定能够降低患者POCD的发生率，可能与研究样本不够大有关，因此还需进行大样本的临床深入研究。

综上所述，对于老年颈淋巴结结核患者，采用右美托咪定复合地佐辛术后镇痛方案能够改善镇痛效果，降低术后应激反应，改善患者的认知功能。