导引联合射频治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察

王俊杰 杨春燕

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)随着中国老龄化进程的不断加快发生率逐年增加，西医一般认为该病是与年龄有关的关节软骨磨损、破坏、无菌性炎症等老年退行性疾病。其在中医学属于“历节”“骨痹”等的范畴，中医的古籍有关导引治疗疾病方面经临床验证确有疗效。在治疗方面西医往往早期重止痛、理疗，中晚期又以关节置换为主，而手术昂贵的医疗费用许多基层患者无法承受，加上有些老年患者基础疾病多手术的安全性大打折扣。中医药治疗方剂很多，针灸、针刀也无法控制病情的进展。因此我们在临床上总结了一套射频联合导引锻炼的治疗手段，2015年3月至2018年12月以来治疗KOA共406例，现将临床治疗观察结果总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入研究的患者共406例，均为我院骨伤科门诊及住院治疗的患者。采用随机数表将纳入研究的患者随机分为治疗组和对照组。其中采取射频联合导引治疗的为治疗组，共201例；对照组205例，仅采取玻璃酸钠注射治疗。两组患者基本资料比较差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 两组患者基线资料比较[n，(±s)]

表1 两组患者基线资料比较[n，(±s)]

组别例数性别年龄/岁Kellgren-Lawrence分级男女ⅢⅣ治疗组2017013166.45±13.0211091对照组2058711864.67±14.1612877 χ2/t值0.4730.5740.465 P值0.4810.5510.486

1.2 诊断标准 采用美国风湿病协会1995年提出的标准，并排除肿瘤、感染、类风湿、痛风等，以及其他不适合应用射频治疗、玻璃酸钠关节腔注射的患者。

1.3 影像学分级 参照Kellgren和Lawrence影像分级方法[1]进行。其MRI评价指标包括关节积液情况、半月板手术、韧带异常、滑膜增生等。

2 方法

2.1 治疗方法 患者在手术室选取膝关节内上、内下、外上神经通过处为定点或激痛点为治疗点，常规消毒铺无菌巾，局部麻醉，专用射频穿刺针18 G穿刺，痛点较浅的部位斜向刺入，尽量让热凝靶点位于皮下深层，可以有效避免皮肤烧伤。第一次可选用脉冲射频治疗，每个部位8 min；射频治疗完毕患膝关节腔注入玻璃酸钠1支。1周后对于第一次效果欠佳的患者同一治疗点第二次可采用连续射频从60 ℃开始，每次增加10 ℃逐步加热至90 ℃，治疗过程结合患者耐受程度、感觉情况随时终止治疗；射频治疗结束仍按疗程关节腔注射玻璃酸钠。治疗结束创可贴覆盖针孔，1周内保持局部清洁干燥。

根据西汉时期张家山汉简《引书》所记载的方法“右膝疼痛，左手扶墙，前后摆动千次”。我们可让患者立于窗台旁，患肢在外侧，健侧足用砖或木板垫高约8 cm，健侧手扶好窗台，患侧下肢伸直前后摆动，每次感觉困痛时努力增加10次，1 000次争取在一上午完成。如两侧都有问题就两侧都进行，并且健侧也可进行。

对照组行常规玻璃酸钠注射，股四头肌肌力锻炼，局部物理治疗。

2.2 疗效评定 ①症状评分：参照KOA严重指数(ISOA)评分法[2]，对治疗前后关节肿胀、疼痛、晨僵及行走能力进行评测。②疼痛评分：选用疼痛视觉模拟(VAS)评分法[3]，0分为无痛；1～3分为有轻微疼痛，患者可耐受；4～6分为影响睡眠的疼痛，但尚能耐受；7～10分为逐渐强烈的疼痛，患者不可耐受。

2.3 疗效标准 参照《中医病症诊断疗效标准·骨痹》[4]，结合上述评分拟定疗效评定标准。2项总分下降≥85%为治愈，≥60%为好转，≥25%为有效，＜25%为无效。

2.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件对所得数据进行统计处理，计量资料组内采用配对样本t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析，检验水准α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

两组患者治疗前后组间ISOA及VAS评分比较，差异无统计学意义，治疗前后组内比较差异有高度统计学意义(表2～3)。治疗后3个月随访，治疗组疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(χ2＝8.016，P＝0.015，表4)。所有患者均顺利完成治疗，无严重并发症出现，24例患者(治疗组13例、对照组11例)出现关节轻度肿胀、疼痛经休息理疗后缓解。随访时间为治疗后3个月，随访期间患者未见不良反应。

表2 两组患者治疗前后ISOA评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患者治疗前后ISOA评分比较(±s) 单位：分

组别 例数治疗前治疗后t值P值治疗组 201 10.173±3.020 3.368±1.358 11.285 ＜0.001对照组 205 10.380±3.457 6.470±1.362 10.258 ＜0.001 t值0.7780.848 P值0.2230.196

表3 两组患者治疗前后VAS 评分比较(±s) 单位：分

表3 两组患者治疗前后VAS 评分比较(±s) 单位：分

组别 例数治疗前治疗后t值P值治疗组 201 6.567±1.420 2.760±0.194 13.235 ＜0.001对照组 205 6.276±1.235 3.800±0.189 16.258 ＜0.001 t值0.5610.626 P值0.2870.268

表4 两组患者疗效比较(n)

4 讨论

射频治疗KOA是近些年开始的治疗方法，它对于膝关节神经尤其是隐神经的调节治疗越来受到更多专家的认可，甚至有专家提出了KOA去神经化治疗[5-6]。临床中我们注意到病情较轻的脉冲射频即可收到良好的疗效，病情较重的基本达到了痛觉神经的热毁损作用，终止了痛觉传导通路，收到较好的止痛效果。同时射频有独特的技术优点：在治疗前即能通过电生理功能来测试穿刺部位有无重要血管神经通过，避免对重要神经、血管的损害，这是传统的针刀、针灸、银质针等治疗手段无法比拟的；其次治疗中温度控制精准，只在靶点内部治疗对皮肤无灼伤风险[7]。

导引是我国传统的运动疗法之一，原则上并非单纯的关节运动，还包括“调息”“调身”“调神”等身心运动，起到行气活血、畅通经络的整体作用。但上述锻炼更加简便易懂，患者在锻炼中自觉不自觉把意念集中，呼吸、心跳等的节奏也在运动中调整。运动疗法是治疗KOA的常用方法，在临床广泛应用，能够有效缓解关节疼痛，关节功能可以得到改善[8-9]。患者的主动锻炼，可以防止关节废用性骨量丢失，改善软骨退变，促进炎性物质的吸收[10-12]。上述导引锻炼方法膝关节始终处于伸直状态，极大程度的减少了软骨的磨损，通过动态的负重运动使成骨细胞活跃性提高，最大程度改善骨的营养代谢状态[13]。同时关节周围的肌肉、腰背部的肌肉都得到充分锻炼，对于防止肌肉萎缩，松解粘连肌腱效果都很显著[14-15]，笔者通过观察，坚持上述锻炼的患者腰背、膝、髋的酸困、疼痛不适都能得到较好的缓解，每次锻炼结束明显感觉窝处发热、下肢有温热舒适的感觉，似乎也印证传统医学有“膝为筋之府”的说法，该导引锻炼方法锻炼时膝关节几乎始终位于伸直位，似乎又不是在锻炼膝关节，但是通过临床验证后其疗效又非常可靠。

玻璃酸钠作为软骨基质和关节滑液的重要成分已在临床上广泛应用，关节腔注射可以补充内源性分泌不足，可以明显起到润滑、缓冲、促进软骨修复的作用[16]。但对于严重的KOA患者作用非常有限，常需要联合应用多种手段治疗[17]。

本研究可以看出，射频联合导引治疗KOA安全性较高，对于关节疼痛缓解比较理想，对关节的活动度、关节软骨、周围肌肉、肌腱的自我修复都有非常有益的促进作用。