骨肉瘤的检查与诊断

朱方正

骨肉瘤是骨恶性肿瘤中最常见的类型，许多人都听说过这种疾病。但它的发病率其实很低，多数人是只闻其名，未见其形。而且大部分骨肿瘤无特异性的临床表现，诊断及鉴别诊断困难。但骨肉瘤的早期诊断对疾病的治疗和预后无疑是非常重要的，在日常工作中，我们经常遇到有病人因未及时就诊，错过了最佳治疗时机，让人非常惋惜。

骨肉瘤的一般特征

任何一种疾病的诊断，依据的都是患者的病史、症状、体征和相关化验检查，骨肉瘤也不例外。经常有朋友通过微信发X线或CT的照片过来，询问病情。的确，像一些简单的疾病，例如骨折，确实可以根据片子做出初步诊断;但像骨肉瘤这类复杂的骨肿瘤就需要全面和专业的临床资料，才可能做出正确的诊断。

患者的年龄，对于骨肿瘤的诊断非常重要。一般的骨肿瘤有明确的发病年龄，比如骨肉瘤，3/4的患者发病年龄在10-20岁，也就是青少年阶段。患者的性别也很重要，很多骨肿瘤男性发病多于女性，骨肉瘤也是如此，男女比例约为1.4：1。

其次就是发病部位，股骨远端和胫骨近端，即膝关节周围，是骨肉瘤最常见的部位，通常表现为膝关节的疼痛和肿胀。其次是肱骨的近端，在肩关节附近。

疼痛是骨肉瘤最常见，最重要的症状。许多疾病都伴随有相应部位的疼痛症状，比如，头痛、胸痛、牙痛等。有人把疼痛作为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的“第五大生命体征”。疼痛就像是一个警戒哨兵，随时提醒我们，身体可能出现问题了。骨肉瘤的疼痛多发生在肿瘤局部，许多患者就是因为无明显诱因的膝部疼痛来医院就诊的。早期疼痛是间断性的，不严重，在晚上夜深人静的时候更明显，影响睡眠。随着病情发展，疼痛时间越来越长，缓解的时间却越来越短，最后变为持续性疼痛，夜间尤甚;疼痛程度也不断加重，后期疼痛剧烈。所以在没有受到外伤的情况下膝关节出现疼痛，要高度警惕，及时向医生咨询。

随着肿瘤的生长，局部可出现明显肿胀。在膝关节，可与对侧比较，患侧明显增粗。一些类型的骨肉瘤生长迅速，需要更多的血液供应，局部血管代偿性增粗增多，可在皮肤表面观察到增粗的蓝色静脉，局部皮肤温度也明显升高，皮肤颜色较周围发红，并伴明显的压痛，患者常因疼痛拒绝别人触碰。

所有的恶性肿瘤都属于全身性疾病，会影响到全身整体的健康状况。骨肉瘤患者可伴有全身症状，表现为发热、乏力、食欲减退、体重明显下降、贫血等，有些类型骨肉瘤早期即可发生肺转移，出现呼吸系统症状，如喘憋而就诊于呼吸内科。发生病理性骨折后，肿胀疼痛症状可突然加重。

年轻人爱好运动，经常参加体育活动，难免磕磕碰碰，膝关节也是最易受伤的部位。外伤后膝关节会出现明显的肿胀和疼痛。但这种疼痛有明确的外伤史，轻度外伤，肿胀和疼痛一般在3天内达到高峰，其后慢慢减退，一周左右就不痛了。如果疼痛不断加重，无缓解迹象，或受伤轻微，但疼痛剧烈，就需要进一步检查，切不可马虎大意。

骨肉瘤还要与膝关节周围的急性感染、慢性骨髓炎、骨化性肌炎、软组织肿瘤等鉴别，不过这都交给医生来做吧。

骨肉瘤的检查诊断

如果怀疑骨肉瘤，去医院就诊，一般会做什么检查，检查有没有顺序呢？下面就给大家介绍一下这方面的知识。

首先，病史、临床症状和体征是医生确诊疾病最重要的第一步。到了醫院，医生会详细询问病情，这时要把自己的病史按时间先后顺序讲清楚。随后即是查体，体格检查对疾病的诊断同样重要。有些疾病通过询问病史结合查体，即可做出初步诊断，为下一步有针对性的化验检查指明方向。有些患者朋友咨询病情，因为无法获得专业的体格检查信息，医生往往不能做出准确的判断，只能给一个笼统的解释。

其次，要进行实验室检查和影像学检查，这也是必不可少的。尤其是影像学检查可提供肿瘤的特点及对周围骨及软组织的侵犯情况。

实验室检查

一般实验室检查对骨肿瘤的诊断帮助不大。在原发性骨肿瘤和转移性骨肿瘤的鉴别中，肿瘤标志物和碱性磷酸酶可起到一定的指导作用

1.血常规检查：包括血常规、血沉、C反应蛋白骨肉瘤晚期患者，可有血红蛋白和血小板减低。

2.血沉：可见血沉增快。

3.C反应蛋白：可增高，但没有特异性。

4.血生化检查：肿瘤标志物和碱性磷酸酶可起到一定的指导作用，患者碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶可升高。

影像学检查

即我们经常说的拍X光片，做CT、核磁等检查。影像学检查能解开骨肉瘤的神秘面纱，让我们能更加直观准确的看到它们的真实面目，对骨肉瘤的诊断、分型、决定治疗方案、判断化疗效果等都非常有意义。

X残所有可疑的骨肉瘤患者均应先行X线片检查，包括软组织包块。尽管X线平片对于软组织显象不佳，但仍可获取许多有用的信息。与其他任何检查相比，常规X线检查可提供一个大体的影像，有时结合患者的年龄及生长部位可做出初步诊断，尤其在鉴别诊断中非常重要。X线检查费用低，不需预约，检查耗时短，成像快，可快速获得诊断报告，因此是骨科医生非常喜欢的检查项目。许多患者觉得X线检查收费便宜，没有什么做的价值，直接要求做CT或核磁。这种观点是错误的。

CT可显示比X线更多的病变的细节。注射造影剂强化后可显示肿瘤的血运状况，肿瘤与周围血管的关系，以及软组织受侵犯的情况。肺是骨肉瘤最常见的转移部位，也是影响患者预后的重要因素，因此肺部CT是必需的影像学检查。

MRI MRI在显示肿瘤的软组织侵犯方面更具优势，能提示肿瘤的反应区范围，与邻近肌肉、皮下脂肪、关节以及主要神经、血管束的关系。另外，MRl可较好地显示病变远近端的髓腔情况，以及发现有无跳跃转移灶。

B超可检查骨肉瘤的区域淋巴结转移情况，因此B超检查是必要的。

骨扫描骨扫描可显示全身其他部位骨骼的病灶，有助于诊断多中心骨肉瘤或跳跃转移病灶，对于判断化疗效果也有指导意义。

PET/CT检查全身其他部位病灶情况，了解有无转移病灶。协助诊断分期及进行疗效评估判定。

活检

肿瘤的活检是诊断和分型、分级的金标准，当患者临床和影像学表现均提示为骨肉瘤时，常需要进行此项检查。活检分为穿刺活检和切开活检。活检看似一个小操作，小手术，但也有很多讲究，必须由经验丰富的医师进行操作。

总之，骨肉瘤的诊断需要由骨科医师、影像科医师（尤其是磁共振医师）、病理科医师共同协作完成。尤其是一些难以诊断的病例，一般都需要联合会诊才能明确。当然，很多门诊患者经过初步的化验检查，就已经排除了骨肉瘤的诊断，不过是虚惊一场。毕竟骨肉瘤人群发病率很低，是一种不常见的疾病。