骨肉瘤的三级预防

王克利

骨肉瘤是原发于骨的恶性肿瘤，多发生于10-25岁，青少年常见，是严重影响青少年健康的恶性肿瘤之一，5年生存率相对较低，致残率相对较高，对患者和患者的家庭以及社会影响均较大。

流行病学资料显示，骨肉瘤的平均发生率约为每100万人群中3-4例，是多發性骨髓瘤外最常见的恶性骨肿瘤。但因其整体发病人数相对较少，因此许多医生对其认识并不深刻，且由于其恶性程度高，早期可发生远处转移，目前仍有约20%的患者确诊的时候就已出现肺部转移，影响疗效以及预后。在如今医疗保健的费用呈指数上升的大环境下，骨肉瘤除影响患者健康外，还加剧了患者家庭经济紧张，因此，我们要重视骨肉瘤的预防。

预防医学上肿瘤有“三级预防措施”，即从三个主要环节阻断其发生发展：一级预防（即病因学预防）是指对一般人群消除或降低致癌危险因素，促进健康，减少接触环境中的有害因素，以利于减少肿瘤的发生率;二级预防（即发病学预防）：是对特定高风险人群筛检癌前病变或早期肿瘤病例，如定期到医院体检中心作健康检查，从中发现早期病变及时治疗，得以早期发现、早期预防、早期治疗，以提高治愈率，降低死亡率;三级预防：治疗肿瘤病人，防止复发，防止致残，提高生存率和康复率，减少临床并发症，缓解肿瘤引起的疼痛、延长寿命等措施。肿瘤“三级预防”的观点告诉我们，1/3的肿瘤是可以预防的;1/3的肿瘤通过早发现、早诊断、早治疗，是可以治愈的;1/3的肿瘤通过适当治疗可以延长生存时间，提高生活质量。下面我们就结合三级预防来谈谈如何预防骨肉瘤。

骨肉瘤的一级预防

目前骨肉瘤的发病原因仍然不清楚，因此骨肉瘤的一级预防实施较为困难。不过，普遍认为骨肉瘤的发生与外界的刺激如创伤刺激有关系。有观点认为骨折创伤可能会刺激导致骨肉瘤，但这一观点并未得到有效证实。电离辐射（包括放疗）可致骨肿瘤，主要是内照射，特别是亲骨性放射性核素（如镭），是诱发骨肿瘤的主要因素。目前唯一被公认在环境中能导致骨肉瘤的致病因素，是离子化的放射线，占骨肉瘤发病原因的2%。

化学因素也是人类肿瘤的主要病因。有人作过研究，认为父母的工作环境与骨肉瘤的发生有关系。不过与骨肉瘤相关的化学因素目前并不明确。

某些病毒与身体某部位肿瘤的关系现在已十分明确，如EB病毒与鼻咽癌，宫颈癌与单纯疱疹病毒，等。骨肉瘤病毒起源的说法得到一定的支持。有试验表明，在特定的动物身上通过病毒或人骨肉瘤的细胞提取液，可诱导骨肉瘤的发生。虽然在骨肉瘤内已找到病毒颗粒，但是骨肉瘤是否起源于病毒，现在没有定论。病毒能改变基因的排列，从而导致肿瘤的发生，是当今肿瘤病因学中重点热门课题。

在一些家庭中，其成员多有骨肉瘤发生，表明该肿瘤的遗传性。到目前为止，最强的遗传基因缺陷见于视网膜母细胞瘤。视网膜母细胞瘤和骨肉瘤的患者，其后代患病的风险比普通人高500倍。对骨肉瘤的儿童进行大规模的筛查发现，3% - 4%的患儿有p53基因的结构性突变。

另外，骨肉瘤也可继发于畸形性骨炎、纤维性骨结构不良、骨纤维异样增殖症;还有部分病例为其他良性肿瘤恶变而致。有这些疾病的患者应遵医嘱定期复查，警惕可能发生恶变的信号，如原本不痛的出现疼痛，原本生长缓慢的突然生长迅速，等。如出现这些征象，应立即去看医生，进行详细检查，必要时可行病理检查。

骨肉瘤的一级预防应重视以上物理、化学及生物和遗传方面的病因，避免接触这些危险因素。如某些因素不得不接触时，应注意防护，并且要定期复查至20岁以后。

骨肉瘤的二级预防

骨肉瘤患者的疗效及预后与该病的早期诊断有密切关系。因此，当青少年出现不明原因的膝关节周围疼痛时，父母切不可掉以轻心，以为是孩子顽皮外伤所致。应引起足够的重视，力争早发现、早确诊，避免延误诊断。骨肉瘤出现持续性疼痛时，病变可能已持续一段时间。因此，切勿至持续性剧痛的发生或触及肿块时方来就诊。

目前对骨肉瘤的分期多沿用1980年Enneking提出的外科分期系统，即CTM外科分级系统。其中良性为GO，低度恶性为GI，高度恶性为C2;肿瘤位于囊内为TO，位于间室内为Tl，位于间室外为T2;无局部或远隔转移为MO，有则为Ml。对于低度恶性的骨肉瘤和皮质旁肉瘤，可采用局部切除或瘤段切除并配合化疗的方案;如为高度恶性，考虑采用术前化疗加截肢加术后化疗的方案。骨肉瘤的发现早晚及其性质，对于手术措施的选择、治疗效果以及预后具有重要意义。上世纪80年代前，治疗骨肉瘤的方法为截肢加放疗，此疗法的5年生存率在20%左右。随着新辅助化疗的出现，以及外科手术技术的提高，在专门的骨肿瘤治疗中心，对于初始局限性骨肉瘤患者给予术前和术后的辅助化疗，其治愈率为60% - 70%，90%患者可实施保肢术。

骨肉瘤患者最早出现的症状是疼痛，其他症状不明显。对于部分无外伤史者出现疼痛时，应尽早到医院做相关检查，必要时可行活组织检查，力争早发现、早诊断、早治疗。

骨肉瘤的三级预防

20世纪70年代Rosen和Jafe的化疗为骨肉瘤的治疗翻开了新的一页。联合化疗能够在肿瘤早期负荷较小的情况下消除微小转移灶，从而大大提高了骨肉瘤的5年存活率。Rosen于1982年提出新辅助化疗的概念，强调化疗6 - 10周后再行肿瘤切除，然后依据肿瘤组织坏死程度，再制定术后化疗方案。

骨肉瘤外科治疗的关键是瘤组织的完全切除。其术式可以是截肢术、保肢术（非截肢而去除肿瘤组织，用异体移植物或假肢代替切除的骨或关节）或旋转成形术。目前80% - 90%的患者实施保肢术。保肢术对肿瘤切缘有较高的要求，否则，肿瘤的复发率非常高（25%）;而且局部肿瘤的复发预示了不良预后。近年来，实施保肢术的患者数量和治愈率都有很大提高，这与新辅助化疗的应用密切相关。

对于局部复发或远隔转移的孤立性病灶，日前主张采用术前化疗加手术切除加术后化疗的方案，仍可能有较好的预后。由于假肢技术的提高，对截肢后残端的要求已不像以往那么严格，因此要在保证彻底切除瘤组织并不违反肿瘤手术原则的前提下，尽可能地保留患肢的长度。广泛转移的晚期患者，应做好对症性治疗，缓解疼痛（如采取世界卫生组织WHO的癌症三级止痛阶梯治疗方案等），改善肢体功能，力争改善生存质量。