自血疗法联合甲泼尼龙片治疗肉芽肿性乳腺炎的疗效观察

蓝树英， 郭智涛

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广东省第二中医院，广东广州 510095）

肉芽肿性乳腺炎（granulomatousmastitis，GLM），也称特发性肉芽肿性乳腺炎，是一种以小叶中心为病变的非特异性的良性乳腺炎症，也是非哺乳期乳腺炎的一种[1]，好发于育龄已婚经产女性，平均年龄为34岁[2]。目前大多数学者认为肉芽肿性乳腺炎是一种自身免疫性疾病[3]，在它的发生及发展过程中，有多种炎症细胞及细胞因子参与[4]。中医方面，古医籍对肉芽肿性乳腺炎没有明确的记载，根据其表现为乳房肿块、部分肿块溃破后迁延不愈形成瘘道的临床症状，可归属于中医“乳痈”“疮疡”“乳漏”等范畴。古人很早就意识到乳痈与乳汁有很大关系，如《诸病源候论·妇人杂病》所云：“亦有因乳汁蓄结，与血相搏，结聚而长乳痈者”；并认识到乳痈可进一步发展为乳漏，如《外科真诠》所云：“乳漏乳房烂孔，时流清水，久而不愈，甚则乳汁从乳流出”。目前，肉芽肿性乳腺炎没有明确规范的治疗手段，复发率较高，被称为“不死的癌症”，给患者的身心带来很大的痛苦，因此，寻求更有效的治疗方案仍是肉芽肿性乳腺炎的重要研究方向。据以往文献研究发现，自血疗法能有效调节自身免疫系统，可用于治疗相关免疫性疾病，但用自血疗法治疗肉芽肿性乳腺炎的经验及报道均较少。本研究主要观察自血疗法联合类固醇激素治疗肉芽肿性乳腺炎的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2017年9月～2018年9月广东省第二中医院门诊收治的明确诊断为肉芽肿性乳腺炎的患者，共60例。按进入研究的先后顺序，采用随机数字表将患者随机分成治疗组和对照组，每组各30例。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①行穿刺活检病理检查确诊为肉芽肿性乳腺炎；②年龄18～60岁的女性；③均为单侧发病；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.2.2 排除标准 ①有严重意识障碍的患者；②现存或既往有精神疾病史的患者；③不适合接受激素治疗（如妊娠期妇女）的患者；④有凝血功能障碍的患者；⑤有乳腺癌病史、严重肝肾功能不全及病毒性肝炎等不能使用激素的疾病患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予甲泼尼龙片治疗。用法：甲泼尼龙片（商品名：美卓乐，意大利Pfizer Italia Srl公司；批准文号：国药准字H20150245；规格：4 mg×30片×1盒），口服，每日20 mg，第3周起每周减为每日4 mg，第7周减量至每日2 mg，维持1周后停药。总治疗时间为8周。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上给予自血疗法治疗。（1）甲泼尼龙片的用法用量同对照组。（2）自血疗法：用无菌注射器抽取患者肘部中央静脉区静脉血6 mL（不加抗凝剂或药物），严格消毒双侧足三里、天宗、曲池等穴，将抽取的6 mL静脉血分别进行穴位注射，注意穴位要有得气的感觉，每个穴位注入1 mL静脉血。每周2次，总治疗时间为8周。

1.4 观察指标及疗效评价

1.4.1 观察指标 观察2组患者治疗前后视觉模拟量表（VAS）评分的变化情况；根据RECIST标准（即2009年RECIST 1.1版）[5]要求，观察超声下病灶数量、病灶最长径线等项目，并据此评估疗效；观察2组患者治疗过程中不良反应发生情况。

1.4.2 疗效判定 参照文献[6]，评估其临床疗效。评估标准定义为：完全缓解（CR）：所有靶点病灶消失；部分缓解（PR）：与基线最长径（LD）总和比，靶病灶的LD总和至少下降30%；疾病进展（PD）：靶病灶LD总和增加20%以上，并且其绝对值增加超过5 mm，或出现一个或多个新病灶；疾病稳定（SD）：靶病灶LD总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。

1.5 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差(-x±s)表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的脱落退出情况及基线资料比较 观察期间，2组患者均无脱落、退出病例。治疗组30例患者的年龄为18～51岁，平均年龄33岁；病程为3～11个月；已婚已育者26例，有哺乳史者19例。对照组30例患者的年龄为18～50岁，平均年龄32岁；病程为3～10个月；已婚已育者24例，有哺乳史者17例。2组患者的年龄、病程、婚育史、哺乳史等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后VAS评分比较 表1结果显示：治疗前，2组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2～8周后，2组患者的VAS评分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗4周后治疗组的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗前后VAS评分比较Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.3 2组患者的临床疗效比较 表2结果显示：治疗8周后，治疗组的总有效率为86.7%，对照组为73.3%，组间比较，治疗组的临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 不良反应情况 治疗过程中，2组患者均无严重不良反应情况发生。

3 讨论

作为一种罕见的乳腺良性炎症性疾病，在国外流行病学的调查中，对肉芽肿性乳腺炎占良性乳腺疾病的1.8%[7]，但近年来我国肉芽肿性乳腺炎的发病率呈上升趋势[8]。肉芽肿性乳腺炎的临床表现是非特异性的，发病早期症状多表现为肿块（70%），与乳腺癌表现类似[9]，部分逐渐形成脓肿及瘘道；X光、CT及磁共振大部分表现稍高肿块影，部分可见乳头内陷或局部皮肤增厚[10]，彩超下多表现为低回声不规则形肿块[11]，诊断存在一定的困难。目前诊断的金标准为组织病理学检查，表现为以小叶为中心的、非干酪性坏死的肉芽肿性炎症反应[12]。大部分患者为已婚经产妇女，有哺乳历史。肉芽肿性乳腺炎的病因仍不明确，目前研究表明，肉芽肿性乳腺炎与吸烟、口服避孕药、局部感染（棒状杆菌占全部菌种的19.54%）[8]、乳房创伤等有关[13]。因肉芽肿性乳腺炎通常对类固醇治疗有效，故主流观点认为肉芽肿性乳腺炎与自身免疫相关，即为各种因素导致的乳腺导管或小叶内分泌物滞留刺激局部组织发生免疫反应所致[14]。

表2 2组患者临床疗效比较Table 2 Comparison of clinical efficacy in the two groups [n/例（p/%）]

针对肉芽肿性乳腺炎的病因，肉芽肿性乳腺炎目前有不同的治疗方案，手术治疗是当前主要的治疗手段，约占78.2%[8]。除此之外，较多使用的是激素治疗（占44.6%）[8]及中医药治疗。通常激素与手术是联合运用的，大多数患者对激素治疗敏感，激素可缩小病灶，减少手术切除的范围，减少对乳房外观的损害。另外，抗生素、抗结核药物、免疫抑制剂等药物治疗也是肉芽肿性乳腺炎的治疗手段之一，应用相对较少。上述治疗手段尽管有一定疗效，但相对也给患者带来不同程度的损害。手术治疗通过切除病灶及周围少许正常组织以减少复发，影响乳房的外观及哺乳功能，导致部分女性自尊心受挫，自我认同感下降，给患者生理及心理带来一定的伤害；服用激素治疗同样有很多副作用，长期服用激素使患者出现满月脸、水牛背、痤疮、骨质疏松等并发症[15]，对于大部分年轻女性患者来说是难以接受的，这也使得部分患者不能耐受激素治疗。

中医药治疗讲究整体观念，具有安全、有效、毒副作用少的特点，正符合当今追求的“生物—心理—社会”医学模式。中医药在治疗肉芽肿性乳腺炎方面也具有独特的优势。中医学认为，肉芽肿性乳腺炎病因病机为情志不畅，乳腺内乳汁或异物蓄结，乳络不通，阻碍气血运行，气机失常，津液不布，聚而成痰湿；血行不畅则成瘀，痰瘀互结，久则凝聚成块，郁久化热，热壅毒盛，蒸酿肉腐而为脓肿；溃破后气血亏虚而成瘘。因合并痰邪致病，故肉芽肿性乳腺炎病情缠绵，肿块或瘘道难消难愈。根据不同的临床表现，肉芽肿性乳腺炎可分为肿块期、成脓期、瘘管期。治疗主要分为内治与外治两个方面。内治方面，大多数医家根据肉芽肿性乳腺炎三个不同时期表现进行辨证论治，施予不同治疗。总的来说是肿块期以消为主，刘胜临床上观察到肉芽肿性乳腺炎的舌质脉象为“肝郁气滞而化火”，观其体型舌苔为“脾虚痰湿而生浊”，结合局部辨证灵活运用清消法以清肝泻火、健脾化浊；对于妊娠期患者，强调清热泻火安胎[16]。成脓期以清热解毒、消肿排脓为主，刘丽芳予消痈乳康汤加减，部分表现为半阴半阳证者，在原方基础上加附子、鹿角霜等辛温药物以促进肿块腐化成脓[17]。瘘管期则以补法为主，楼丽华将瘘管期辨证为标阳本阴兼气血不足，予阳和汤加减以益气温阳通络[18]；刘丽芳则予八珍汤加减以补虚养血[19]。外治方面，林毅认为肉芽肿性乳腺炎是以多发微小脓肿为主，彻底消除“小叶炎栓”才为治本之法，他提出的“提脓祛腐”综合外治疗法联合现代点状植皮技术在治疗肉芽肿性乳腺炎方面取得不错疗效[20]。

自血疗法由广州中医药大学靳瑞教授创立，具有放血、针刺、穴位、血液的多重作用。血为血肉有情之品，可补虚扶弱；将自身血液注射在穴位里可刺激人体经络，且作用时间更持久。中医学认为，自血疗法可起到开腠理，祛外邪，疏通经络，调和气血、阴阳，濡养局部肌肤及扶正气、强体质的作用。而在现代医学理论中，自血疗法可刺激人体免疫系统引起不发热的蛋白应激反应，促进网状内皮细胞吞噬作用及抗体产生，抑制变态反应，改善微循环与机体敏感状态，从而达到消炎、消肿的作用[21]。近年来，自血疗法在皮肤疾病及呼吸系统疾病的治疗方面提供了一种新的途径，并且取得了一定的疗效，可用来治疗慢性荨麻疹[22]、银屑病[23]、过敏性鼻炎、过敏性哮喘等疾病。上述疾病的发病机制大多与机体感染、免疫调节失调、遗传因素等相关。自血疗法在此领域取得疗效可能与其可调节机体免疫系统功能，使其产生非特异性脱敏、抗炎等机制有关[24-26]。同理推之，目前研究提示肉芽肿性乳腺炎的发病机制可能与乳腺内分泌物或外伤刺激乳腺小叶免疫系统产生免疫应答有关，自血疗法可通过脱敏、抗炎机制以治疗肉芽肿性乳腺炎。因此，可用自血疗法来治疗肉芽肿性乳腺炎。

本次试验自血疗法穴位选取天宗、曲池、足三里。天宗为手少阳小肠经腧穴，具有疏肝理气、散结消肿的功效，善治乳腺疾病[27]；且根据现代神经学研究，第4胸神经后支的皮支分布于天宗，此皮支的支配区域正是乳头部位，针刺天宗穴可以直接刺激乳房部位，治疗乳腺疾病[28]。曲池为手阳明大肠经腧穴，具有清热消肿、调和气血等效果，为治疗乳腺炎要穴[29]；曲池在自血疗法治疗免疫系统疾病中应用较多，因其可以刺激机体自身免疫系统，调节机体免疫功能，促使免疫应答，促进细胞吞噬作用及抗体的产生，以抵御外来过敏原的干扰，加速疾病治愈[30]。足三里是足阳明胃经之合穴，胃之下合穴，为“四总穴”，也是强壮要穴。楼丽华教授认为正气内虚是本病的根本[31]，故可刺激足三里以温脾化痰，补中益气，固卫根本。足三里也是治疗乳痈[32]及自血疗法常用要穴。故在天宗、曲池、足三里行自血疗法在中医方面可起到气通血行、痰散肿消之功，在西医方面可起到调节免疫系统的功能。

另在研究中，我们发现给予自血疗法联合甲泼尼龙片治疗的患者也有皮肤紫纹、痤疮等症状，但是表现比单用甲泼尼松片的患者的症状轻，可能与自血疗法中的放血作用相关。中医学认为，糖皮质激素是一种类似于助阳生热之品，为外源性的“纯阳”之药[33]。紫纹、痤疮等皆为热毒郁于肌肤引起。中医认为，放血疗法具有清热解毒、消肿止痛的疗效，故可减轻紫纹、痤疮等症状。自血疗法的作用机制比较复杂，目前尚未完全明确，它与糖皮质激素联用的具体作用机制也还不清楚，有待今后进一步深入研究。

本研究结果显示，自血疗法联合甲泼尼龙片的临床疗效优于单用甲泼尼龙片的对照组，且无不良反应，还可减轻使用激素产生的紫纹、痤疮等症状，由此可见，自血疗法联合甲泼尼龙片治疗肉芽肿性乳腺炎安全有效，值得临床推广运用。