走罐法对寻常型银屑病血瘀证患者血清肿瘤坏死因子α和血管内皮生长因子水平的影响及其临床疗效分析

何斌， 林中方

（广东省中西医结合医院，广东南海 528200）

银屑病是一种由T细胞介导的自身免疫性、过度增殖再生性、慢性炎症性皮肤病，增生性和炎症性是皮肤损害的重要特征[1]。银屑病复杂的病理生理学机制尚未完全阐明，多基因共同参与、一定的遗传背景、环境因素及行为方式等均与银屑病的发生发展密切相关。目前认为它是一种由固有免疫引起的适应性免疫成分放大和维持的免疫紊乱，多种细胞因子参与了银屑病的诱导和维持[2]。银屑病病情反复变化，有不可预知性等特征，为了缓解或控制病情，患者一般需要长期接受系统性维持治疗，然而药物治疗潜在的毒副作用限制了其长期应用[3]。走罐法是一种中医特色外治疗法，通过利用罐内负压将罐体吸附于皮肤，借助机械性刺激起到行气活血、祛瘀通络的治疗作用，该疗法近年来逐渐应用于皮肤病领域，取得了较好疗效，但对其作用机制了解甚少。因此，本课题组采用随机对照试验方法对走罐法治疗寻常型银屑病血瘀证的临床疗效及其对血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）和血管内皮生长因子（VEGF）水平的影响进行了研究，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2017年1月～12月在广东省中西医结合医院皮肤科门诊就诊的明确诊断为寻常型银屑病，中医证型为血瘀证的患者，共120例。采用随机、双盲、对照原则，以1∶1比例将患者随机分为观察组和对照组，每组各60例。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准：寻常型银屑病的诊断参照《临床皮肤病学》[4]制定。中医辨证标准：血瘀证的辨证参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医皮肤科病症诊断疗效标准》[5]及《中药新药临床研究指导原则》[6]中有关标准制定。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准；②年龄18～60周岁，病程＞3年；③近12个月斑块型皮损无明显季节性变化，皮损面积＞5%体表面积且持续时间＞6个月；④近6个月内未接受过维A酸类、糖皮质激素类、抗肿瘤药、免疫抑制剂及生物制剂等系统治疗；⑤无重大内科疾病或内科慢性疾病病情平稳，不影响皮肤病治疗且不受皮肤病治疗影响；⑥无精神神经系统疾病及恶性肿瘤等疾病；⑦自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.2.3 排除标准 ①感染、外伤等应激状态者；②合并心、肝、肾、脑和造血系统等严重原发性疾病或处于急性期的患者；③精神疾病患者；④恶性肿瘤患者；⑤身体虚弱和心脏病等不能接受此方法治疗的患者；⑥妊娠期和哺乳期妇女；⑦依从性差，不愿意签署知情同意书的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予异维A酸软胶囊治疗。用法：异维A酸软胶囊（商品名“为豆”，重庆华邦制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20113060），口服，每次10 mg，每日2次，疗程为8周。

1.3.2 观察组 给予走罐法治疗。操作方法：为避免交叉感染，先将玻璃罐常规消毒。患者采取俯卧位，充分暴露背部，施术者于背部棘突两侧敷以凡士林润滑，用闪火法拔火罐。双手握住火罐，依次循足太阳膀胱经第一侧线及华佗夹脊穴由上自下往返推移，速度为10～15 cm/s，每次拉动方向一致，拉动至正常皮肤后借助腕力将罐体与皮肤分离；其后再次将罐内空气燃尽以吸附于皮损表面而拉动罐体，依此法重复作用于皮损处40次。每5次更换罐体，间歇时间不超过10 s，吸附力以罐内皮肤约凸起3～4 mm，在患者可以忍受的前提下，至走罐部位的皮肤出现潮红、充血或出现瘀血斑为宜，并着重于五脏六腑背俞穴。隔日操作1次，疗程为8周。

1.4 观察指标及疗效评价

1.4.1 疗效评价 参考银屑病面积和严重程度指数（psoriasisarea and severity index，PASI）评分方法对患者全身皮损面积和严重程度进行评分，分别于初诊首日及治疗4周和8周后，记录患者皮损红斑、鳞屑、浸润程度及皮损面积大小。参照《中药新药临床研究指导原则》[6]制定疗效评价标准。疗效指数＝（治疗前PASI评分－治疗后PASI评分）/治疗前PASI评分×100%。疗效评价标准：①基本痊愈：皮损全部消退，疗效指数≥95%；②显效：皮损大部分消退，疗效指数为60%～94%；③好转：皮损部分消退，疗效指数为30%～59%；④无效：皮损消退不明显，病情无减轻或反见加重，疗效指数＜30%。总有效率＝（基本痊愈例数＋显效例数＋好转例数）/总例数×100%。

1.4.2 不良事件观察与分析 对血常规、尿液常规和大便常规及肝肾功能等进行观察记录。记录患者生命体征和试验过程中发生的任何不良事件，包括出现时间、症状表现、严重程度、特殊处理方法及消失时间等。

1.4.3 实验室检测指标 抽取所有患者治疗前后清晨空腹静脉血5 mL，静置2 h，提取血清，-80℃冰箱保存。采用酶联免疫吸附试验（ELISA）双抗体夹心法检测TNF-α、VEGF的含量，ELISA试剂盒均为美国R&D公司产品，实验步骤严格按照试剂盒说明书进行。

1.5 统计方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差(-x±s)表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 观察组60例患者中，男39例，女21例；年龄18～62岁，平均（36.2±12.5）岁；病程10～15年，平均（7.4±7.1）年。对照组60例患者中，男38例，女22例；年龄18～55岁，平均（42.0±10.3）岁；病程6～20年，平均（11.7±10.2）年。2组患者的性别、年龄、病程及病情严重程度等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较 表1结果显示：治疗8周后，观察组的总有效率为90.0%，对照组为76.7%，组间比较，观察组的临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 2组患者治疗前后TNF-α和VEGF水平比较表2结果显示：治疗前，2组患者血清TNF-α和VEGF水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者血清TNF-α及VEGF水平均较治疗前明显下降（P＜0.05），且观察组在降低TNF-α和VEGF水平方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups [n/例（p/%）]

表2 2组患者治疗前后血清TNF-α和VEGF水平比较Table 2 Comparison of serum TNF-αand VEGF levels in the two groups before and after treatment[-x±s，ρ/（pg·mL-1）]

2.4 2组患者的不良反应情况比较 观察组有4例患者出现不良反应，其不良反应发生率为6.67%（4/60），主要表现为走罐处皮肤灼热、拔罐部位出现水疱、轻度肿胀等，经疱液抽取及红外光照射治疗后皮损干涸、结痂。对照组有5例患者出现不良反应，其中口干、唇炎2例，血脂轻度升高1例，转氨酶轻度升高2例，不良反应发生率为8.33%（5/60）。2组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

银屑病的主要病理生理学特点是表皮角质形成细胞过度增殖、角化异常不全或过度、表皮与真皮间炎性细胞浸润、真皮乳头层内微血管迂曲、扩张、增生。研究发现位于银屑病皮损部位的表皮全层和真皮浅层血管中可见T淋巴细胞浸润[7]，提示TNF-α可能参与银屑病的发病[8]。当T淋巴细胞被激活、迁移、活化后产生多种细胞因子，如TNF-α、干扰素-γ和白细胞介素等[9]，这些细胞因子与表皮角质形成细胞、树突状细胞、巨噬细胞间等相互影响，产生慢性炎症反应。当固有免疫和适应性免疫间、促凋亡和抗凋亡分子间的平衡发生异常时，可能导致银屑病的发生与发展[10]。

TNF-α作为与银屑病免疫炎症反应密切相关的细胞因子，可以诱导皮肤内黏附分子以及血管内皮生长因子的表达，促进角质形成细胞的增殖、分化，释放炎症介质，导致炎症细胞的活化、聚集与浸润，扩张微血管管壁，增强其通透性，即促进银屑病表皮增殖和微血管形成，进而产生银屑病特征性病理改变[11]。近年来，TNF-α拮抗剂对缓解银屑病患者症状、体征及改善实验室指标都显示出一定的疗效[12]。

在银屑病的发生、持续发展和复发等环节中，微血管生成异常与之关系密切，表现为最早出现、最晚消失，微血管因素可能参与了银屑病病理变化的全过程。病理性血管生成一般涉及血管壁完整性破坏、血管内容物渗漏、炎性细胞浸润等，而这些主要是由TNF-α和VEGF介导。VEGF是目前活性最强、专属性最高的血管生长因子，银屑病发生时VEGF与其特异性受体结合，促进毛细血管增殖、诱导毛细血管增生、抑制凋亡等；同时，VEGF对炎症介质和血管内皮细胞有化学趋化作用，能够加重银屑病皮损处的炎症反应，促进银屑病的病理过程。Xia Y P等[13]在小鼠的正常皮肤中转入编码VEGF的基因，其相应皮肤上可出现银屑病样改变，通过组织病理学检查，可见血管的特征性改变、表皮的改变和炎性细胞浸润，同时还可引发特征性的同形反应，这也说明VEGF参与了银屑病的发病，并占主导地位。目前，针对血管增生的生物制剂Valpha是VEGF和TNF-α的有效阻断剂，能够有效地提高银屑病的临床疗效[14]。

祖国医学中，银屑病属“白疕”范畴，其发生与“血”密切相关，基本病理过程是血热、血燥、血瘀[15]，血瘀是病机关键、是病理转化的主轴，贯穿疾病发生、发展及变化的整个过程。这3个主要证型之间存在时相性，有着一定的分布、演变趋势，辨证初期证属血热，热毒郁久不解，耗血伤阴，血运不畅，则致瘀血内阻，辨证则属血瘀证候，临床上皮损斑块常呈暗红色，基底肥厚浸润，鳞屑堆积，经久不退，舌脉象及伴随症状等均呈现血瘀之象。此型患者虽然病程较长，但多数可以朝着消退期发展，临床治疗中的治则应重视活血化瘀，通常能取得满意疗效[16]。如若治疗失当，则本病病情更加缠绵。研究显示，银屑病患者在微循环和血液流变学方面均有异常变化，且其程度与银屑病的病情呈现一定的相关性。

走罐法较之单一的拔罐法更具有连贯性，其覆盖面广、治疗范围大，通过负压吸附于皮肤，借助机械性刺激，起到行气活血、祛瘀通络的治疗作用，治疗效果更为显著。走罐法的作用机理尚未完全清楚，可能为：①走罐时所产生的负压和温热作用对机体有双向调节功能；②能有效调节机体或皮肤免疫，表现为刺激炎症介质释放、增强细胞免疫和体液免疫能力等；③能改善局部血管微循环和血液流变学指标。因此，我们认为走罐法治疗血瘀证银屑病可能是通过多层次、多途径、多方位起作用的，由于其有较好的疗效，已在银屑病的治疗中得到一定程度的认可[17]。

本研究结果显示，治疗8周后，观察组的总有效率为90.0%，对照组为76.7%，组间比较，观察组的临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明走罐疗法治疗血瘀证寻常型银屑病具有较好疗效；同时，治疗后，2组患者血清TNF-α、VEGF水平均较治疗前明显下降（P＜0.05），且治疗组在降低TNF-α、VEGF水平方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明其作用机制可能与降低患者血清TNF-α和VEGF水平有关。

本研究的局限性在于研究周期相对较短、样本量相对较少，未能从更大范围、更长研究周期来进行疗效的客观评价。因此，在今后研究中，不仅需要对走罐疗法再次进行疗效验证，还应对其机制进行深入研究，并进一步优化研究设计方案，以提供更客观、可靠的临床证据。