新型冠状病毒肺炎疫情防控期间帕金森病患者综合管理策略专家共识

中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组

自2019年12月底以来，新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019， COVID-19)先后在我国和全球多个国家爆发，现已归入国家“乙类”传染病，采取“甲类”传染病防控措施。随着防控工作的逐渐生效，我国新增COVID-19患者日渐减少。但是，随着对疾病认识的加深、近期监狱和医疗机构等人群密集场所的集体性发病以及多个国家疫情的新爆发，而且人们对该病的认识尚未完全清楚，表明形势仍然严峻，不容松懈。

帕金森病(Parkinson disease，PD)是老年常见的神经系统变性病，其独特的慢病管理需求要求患者定期前往医院随访：一方面PD的症状复杂，不少患者早期诊断困难，需要定期复诊及时修正诊断；另一方面确诊患者在治疗过程中可能出现运动波动、异动症、幻觉、冲动控制障碍等多种复杂问题，处理不当有可能带来严重后果，需要有经验的PD专家才能及时识别和妥善处理。但在疫情管控或者需要居家隔离情形下，PD患者可能无法前往医院就诊。此外，PD患者体质普遍较弱，抵抗力差，是COVID-19重症的易感人群，也需要尽量减少外出、避开人群，避免交叉感染。如何在疫情期间更好地对PD患者进行管理，成为目前医患双方亟需解决的重要问题。为此，中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组、中国医师协会帕金森病及运动障碍专业委员会撰写了本共识，供专业人员、患者和照料者参考。

1 COVID-19的特点

1.1 病原学和发病机制COVID-19是一种急性传染性疾病，是由新型冠状病毒(2019-nCoV)感染所致。该病毒是正义单链RNA 病毒，其表面存在的刺突蛋白与人体血管紧张素转化酶2(angiotensin converting enzyme 2， ACE2)受体结合进而侵入人体，在人体细胞内完成复制，进而导致肺及肺外靶器官一系列病理改变，引发多脏器损伤[1-4]。

1.2 传染源COVID-19的传染源主要是2019-nCoV感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源。

1.3 传播途径和传染性经呼吸道飞沫和密切接触是主要的传播途径，人群普遍易感。从ACE2与病毒的亲和力以及流行病学数据来看，2019-nCoV的传染性明显超过SARS病毒[5-6]。

1.4 潜伏期基于目前的流行病学调查，潜伏期1～14 d，多为3～7 d，个别患者可达24 d[7]。

1.5 预后多数COVID-19患者预后良好，少数患者病情危重甚至死亡。老年人和慢性基础疾病者预后较差。儿童病例症状相对较轻。

2 流行病学

中国疾病预防控制中心对7万多例COVID-19患者的流行病学特征进行了总结[6]，结果表明，确诊病例大多数年龄在30～79岁(86.6%)，轻、中症病例占80.9%，重症/危重症病例占18.5%，粗病死率为2.3%。有合并症患者的病死率明显高于无合并症者，但PD等神经变性病的患病情况目前尚缺乏相应的数据。

3 关注PD患者合并COVID-19风险

基于年长以及合并基础疾病者容易感染2019-nCoV，且容易发展成重症，可以预料，PD患者亦属于易感人群，一旦染病则发展为重症的风险很高。因此，预防COVID-19对PD患者极为重要。

4 PD患者预防和居家管理策略

4.1 预防感染2019-nCoV的措施尽量居家不外出，勤开窗通风，确需外出时要佩戴口罩、帽子。外出时尽量步行或自驾车，不去人多的场所和密闭空间。避免用手直接碰触公共场所的设施，可戴手套或随身携带手消毒剂及时消毒。在外不要用手触碰眼、口、鼻等部位，与人说话尽量保持1 m以上距离。回家后用热水和清洁剂清洗面部和手部，将外衣挂在阳台等通风处，这些措施可参阅国家卫生健康委员会COVID-19公众防控指南。

4.2 饮食管理营养均衡，饮食多样化，多吃谷类和蔬菜瓜果，补充钙和维生素。提倡早期PD患者正常蛋白质饮食，中晚期合并症状波动的患者低蛋白、高热量饮食(糖类、高淀粉类、植物油、坚果等)，每天热量高于同龄人。白天(即早餐和午餐)适当限制蛋白摄入量而晚上可摄入优质高蛋白饮食。蛋白质多选择豆类、奶、蛋、鱼肉、禽肉，另外多饮水。有研究发现ACE2可在结肠细胞特异性表达，提示胃肠道也是2019-nCoV感染的潜在途径[8]。因此患者需要注意饮食卫生，减少经胃肠道感染机会。此外，PD患者便秘十分常见，且研究提示肠道菌群失调与PD的发生相关[9]。因此，维持肠道微生态平衡对PD患者十分重要。可使用益生菌、益生纤维等肠道微生态调节剂，有助于减轻便秘、提高免疫力[10]。

4.3 疫情相关心理应激的管理突发的疫情给广大民众带来了恐慌。PD患者本身合并抑郁、焦虑和睡眠障碍的比例较高，更容易受到外界环境的影响。因此要保持乐观积极心态，避免负面信息刺激，以免 “共情伤害”。维持正常的生活和睡眠节律，保障充足的睡眠，白天可在阳台或窗边多见阳光。如有明显的焦虑、抑郁、失眠，可以充分利用网上平台进行在线心理咨询，接受专业医生的指导。如症状不能缓解，可以调整抗PD药物，选用对非运动症状特别是情绪障碍有效的受体激动剂，如选用普拉克索等，也可选用治疗情绪障碍的药物如5-羟色胺再摄取抑制剂或者5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂。合并睡眠障碍者可选用右佐匹克隆、褪黑素、褪黑素受体激动剂等药物[10]。

4.4 运动锻炼鼓励患者规律运动，一般建议每天20～30 min低、中强度运动。轻症患者可坚持工作或做家务，进行有氧训练(如活动平板等)、抗阻训练以及双重任务训练，改善体能，减少白天静坐。中期患者进行主动功能训练，维持或提高活动能力和预防跌倒为主，尤其是平衡、步态和上肢功能训练，可采用心理提示、外部提示和认知运动策略。晚期患者应鼓励锻炼，避免体能进一步降低，在床或轮椅上保持正确的身体姿势，尽可能离床坐轮椅或椅子。每天进行辅助下的主动运动训练或被动关节训练。避免压疮、关节挛缩和静脉血栓等并发症，定时协助翻身[11]。

4.5 防止意外发生疫情期间尽量避免意外发生以减少就医需求。除预防跌倒外伤外，对于吞咽困难者需预防窒息，注意吞咽功能训练。对偶有饮水呛咳的轻度吞咽障碍患者，建议使用增稠剂等方法改变食物性状，选择不容易引起误吸的质地均匀的糊状半流质食物。对吞咽障碍较重且有明显误吸风险或摄食不足的患者，应尽早使用管饲。反复吸入性肺炎患者，要仔细评估吞咽功能，及早使用鼻胃管。

4.6 备足药品PD患者需要按时规律服药，突然停用会造成症状加重，甚至恶性综合征。因此要注意检查剩余药物的量，药物不足1周备量需与医生联系。疫情期间许多医院已开通线上门诊，为患者问诊和购药提供便利。疫情爆发以来，国家医保部门已将处方用药量放宽至3个月所需量。因此医疗机构和医生需要按政策要求，结合患者具体情况，给病情稳定的患者开具足量药物，以减少患者到医疗机构就诊取药次数。对于病情不稳定、需要调整治疗的患者，可基于安全、便利的原则调整治疗方案，首先在患者使用过的药物种类中调整剂量和剂型，如需换药，尽量避免选用有潜在风险的药物。

4.7 合并症的管理合并高血压病等慢病的患者按相关原则管理。PD患者常合并有直立性低血压，并有晕厥和跌倒风险，因此要保持血压平稳，避免血压波动，如出现头晕、乏力、思睡等症状时需要测量血压，注意询问头晕、下肢无力等与体位的关系，测量饭前、饭后以及卧位和直立位血压，及时发现直立性低血压并参照相关指南[10]进行处理。

4.8 PD的病情观察疫情期间若出现症状加重、乏力加重或意识改变时，需监测体温。如不考虑肺炎情况，病情变化可能是PD症状加重，因此需做好PD日记，并通过网上就诊平台与随访医生联系调整治疗方案。怀疑合并有COVID-19可能时，尽快联系专科会诊。

4.9 症状波动、异动症、精神症状的治疗参照国内外指南[10，12-13]并根据患者的具体情况以及药物可及性制定个体化方案，并密切观察病情变化。

5 PD患者合并COVID-19的诊断与治疗策略

5.1 PD感染2019-nCoV的诊断线索COVID-19以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重症者出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等[7]。

值得注意的是有些患者发热为中低热，甚至无明显发热。PD患者平时多有乏力、肌痛等不适，若发热不明显，早期可能漏诊，耽误治疗。另外感染可诱发加重PD原有症状，例如僵硬、乏力、震颤加重，新发疼痛或者原有疼痛加重，疲乏甚至出现精神症状或恶性综合征。如出现以上情况，并且两周内有与确诊、疑似COVID-19患者密切接触史或呈聚集性发病(2人及以上)要考虑是否感染2019-nCoV，需监测体温，并及时就诊。

5.2 PD合并COVID-19时的治疗建议

5.2.1COVID-19的诊断和治疗：按照国家卫生健康委员会发布的最新诊疗方案进行[7]。但需注意药物潜在的副作用，如氯喹可对精神和神经系统产生影响，如抑郁、焦虑、癫痫和躁狂发作；喹诺酮类药物可引起焦虑、惊恐发作甚至幻觉、精神错乱等。对PD患者要慎重使用上述药物。如果在治疗过程中出现上述精神行为症状，可以考虑减停和/或换用药物。

5.2.2继续抗PD药物治疗：PD患者若突然停用抗PD药物有引发恶性综合征等严重事件的风险，应避免突然停药。若PD治疗用药品种和次数过多，影响COVID-19的治疗，可以适当调整药物，选用多巴胺受体激动剂缓释剂或单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂等长效药物，或用恩他卡朋双多巴代替多巴丝肼等。伴有意识障碍和吞咽困难的患者可通过胃管鼻饲方式给药，可选用/换用普通剂型抗PD药物，也可选用罗替高汀透皮贴剂。

5.2.3谵妄的治疗：谵妄在ICU患者的发病率约为30%～50%，接受机械通气的患者该比例可高达50%～75%[ 14]。感染、内环境紊乱以及药物也可以诱发PD患者出现谵妄。PD患者若出现谵妄，应首先明确并去除诱因、停用可疑药物，加用小剂量喹硫平[10]。

5.2.4冲动控制障碍的治疗：冲动控制障碍是PD的常见症状，可能与PD药物有关。冠状病毒感染可导致PD患者症状加重，增加抗PD药物可能诱发或加重冲动控制障碍，如影响肺炎治疗，需要及时发现并给予处理。可以调整多巴胺受体激动剂的用量或改用其他抗PD药物，有条件者进行认知行为治疗[10]。

5.2.5恶性综合征的治疗：PD患者在突然撤药或脱水、呼吸道感染、电解质紊乱情况下可诱发恶性综合征[15]，表现为高热、肌强直、精神状态改变及自主神经功能异常，严重者可导致横纹肌溶解、急性肾衰竭、呼吸衰竭和弥漫性血管内凝血等。通常发病急、进展快，及时诊断与治疗十分重要。主要干预措施包括：(1)支持对症治疗：控制导致病情发展的危险因素，包括物理降温、输液、纠正电解质紊乱；(2)药物治疗：包括苯二氮卓类药物，以丹曲林为首选的肌肉松弛剂，多巴胺受体激动剂(常用溴隐亭)以及金刚烷胺[16]。

5.2.6其他脏器功能损害的治疗注意事项：除了累及肺部，COVID-19还可以累及消化系统、循环系统、泌尿系统、血液系统等多个系统，严重者导致多器官功能衰竭。在治疗过程中需要注意抗PD药物潜在的副作用，同时也要注意脏器功能损害对PD治疗的影响。

肾脏损害时避免使用金刚烷胺、普拉克索等药物，肝脏损害时避免使用罗匹尼罗等药物，心律失常时避免使用胺碘酮。金刚烷胺、多潘立酮会延长QT间期，QT间期延长患者应慎用。若出现心衰，避免选用普拉克索，尤其治疗前3个月和80岁以上人群。若出现心肌损害，避免使用曲美他嗪等可引起帕金森症候的药物。若合并高血压，避免服用含利舍平(如复方降压片、北京降压0号)的降压药，因该类药物可能加重PD症状，尽量选择钙离子通道阻滞剂、利尿剂类等降压药。

5.2.7脑深部电刺激(DBS)的管理：已行DBS植入术的PD患者，感染住院期间，对植入的可充电式脉冲发生器(RC-IPGs)要注意保持充电工作状态，避免断电关机导致恶性综合征。

6 疫情过后的管理与建议

因为2019-nCoV传染性极强、潜伏期个别患者可长达24 d、无症状携带者也可传染等问题，对COVID-19的防控要有长远计划。PD的慢病管理方式需要改进，由于互联网技术和人工智能的进步，可以再借助5G技术逐步实施。总体原则是提倡“无接触管理”，也就是除了医生诊断患者必需的见面以外，充分利用日益进步的网络，在网上完成注册、挂号、就诊时间约定、缴费、药物递送以及普通随访，最大程度减少患者来医院的次数以及在医院停留的时间和接触的人员。对那些无法用远程方式解决诊治问题的患者，需精确预约就诊时间，并在医院就诊时做好防护。

PD专科医生应尽量利用网络平台线上开诊并开具较长时间的药物以减少患者就诊频次。在COVID-19高发地区，门诊和病房工作流程和注意事项可参照《2019冠状病毒病(COVID-19)临床防治神经科专家共识》[17]。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

执笔：王涛 徐岩

参与讨论人员(按姓氏笔画顺序排序)：

万新华(中国医学科学院北京协和医院)、王丽娟(广东省人民医院)、王坚(上海复旦大学附属华山医院)、王含(中国医学科学院北京协和医院)、王青(南方医科大学珠江医院)、王春喻(中南大学湘雅二院)、王振福(解放军总医院第二医学中心)、王晓平(上海交通大学附属同仁医院)、王涛(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、王铭维(河北医科大学第一医院)、卢晓东(杭州师范大学附属医院)、叶民(南京医科大学附属明基医院)、叶钦勇(福建医科大学附属协和医院)、乐卫东(四川省医学科学院四川省人民医院)、冯涛(首都医科大学附属天坛医院)、刘卫国(南京脑科医院)、刘艺鸣(山东大学齐鲁医院)、刘春风(苏州大学附属第二医院)、刘军(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、刘振国(上海交通大学医学院附属新华医院)、卢宏(郑州大学第一附属医院)、卢晓东(杭州师范大学附属医院)、孙圣刚(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、孙相如(北京大学附属第一医院)、朱晓东(天津医科大学总医院)、杨任民(安徽中医药大学)、杨新玲(新疆医科大学第二附属医院)、肖勤(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、邹海强(广州军区广州总医院)、吴云成(上海交通大学医学院附属第一人民医院)、吴逸雯(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、张玉虎(广东省人民医院)、张克忠(南京医科大学第一附属医院)、张宝荣(浙江大学医学院附属第二医院)、张振涛(武汉大学人民医院)、张振馨(中国医学科学院北京协和医院)、陈生弟(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、陈先文(安徽医科大学附属第一医院)、陈伟(上海交通大学医学院附属第九人民医院)、陈玲(中山大学附属第一医院)、陈彪(首都医科大学宣武医院)、陈海波(北京医院神经内科 国家老年医学中心)、陈蕾(天津市环湖医院)、邵明(四川省康复医院神经内科)、沈岳飞(广西医科大学第一附属院)、苏闻(北京医院神经内科 国家老年医学中心)、罗晓光(深圳市人民医院)、罗蔚锋(苏州大学附属第二医院)、承欧梅(重庆医科大学附属第一医院)、金莉蓉(复旦大学附属中山医院)、胡兴越(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)、徐评议(广州医科大学附属第一医院)、徐岩(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、唐北沙(中南大学附属湘雅医院)、陶恩祥(中山大学孙逸仙纪念医院)、黄卫(南昌大学附属第二医院)、商慧芳(四川大学华西医院)、梁秀龄(中山大学附属第一医院)、梁战华(大连医科大学附属第一医院)、崔桂云(徐州医科大学附属医院)、彭国光(重庆医科大学附属第一医院)、焦玲(贵州医科大学附属医院)、蒋雨平(上海复旦大学附属华山医院)、程焱(天津医科大学总医院)、谢安木(青岛大学附属医院)、靳令经(同济大学附属同济医院)、蔡晓杰(北京医院神经内科 国家老年医学中心)、薛峥(华中科技大学同济医学院附属同济医院)