循证医学应用中临床经验的重要性

任成山 林 辉 杨仕明

循证医学(evidence-based medicine, EBM)作为一种全新的医学模式用于临床实践，强调了医疗决策的科学性，是医学领域中的新思维和新模式。循证医学无疑给临床医学带来了巨大的进步，已被医学界广泛接受，在一定程度上促进着我国医疗卫生事业的发展。医学界的学者们认为循证医学是医学发展史中的一个重要里程碑，是20世纪医学领域最具有影响力的革命性创新[1-3]。但是循证医学并不是万能的，临床医学在自然科学中极其复杂多变，因此，临床实践和临床经验对于疾病的诊断和治疗至关重要。

一、进一步认识循证医学

自1992年循证医学诞生以来，对医疗法规和应对重大疾病发生时的策略都起到关键性的作用[4-5]。循证医学的出现是社会发展和科技进步的必然。因此，近年来国内外学者对于循证医学的研究进展很快，并且颁布了许多医学指南，每年在不断更新完善[6]。随着医学的进步，越来越多的临床证据暴露了经验医学有一定的局限性，如何克服经验医学的不足，使临床决策有据可循？循证医学的理论体系和方法逐渐形成和发展，并成了临床决策遵循的主要原则[7]。循证医学正是克服了经验医学模式下的局限，并以患者满意为主要观察指标，即重视临床疾病发生率、病死率、致残率、生存时间、生存质量治疗结局等为依据，更具客观性和可靠性。这些主要指标和医学的关怀相一致，循证医学代表了生物-心理-社会医学的新模式。

David Sackett教授及其同事，在长期临床实践的基础上提出了“循证医学”的概念，并经多次修改将其定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医师的个人专业技能和多年临床经验，并考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制定出为患者的治疗措施”[8]。循证医学越来越重视解决临床问题的特殊方法，一定要认真、明确和明智地应用现有的最好证据。其核心思想就是在医疗实践中，应尽可能地以客观的科学研究结果作为制定临床决策的依据，将最好的证据应用于临床实践。循证医学是一种指导临床实践的方法，也是一种科学评价临床医学文献的方法，循证医学强调的是证据的科学思维方法，它有别于以经验为主的临床思维方法。尽管循证医学有很多好处，但如不加思考的应用也会造成很大的伤害[8]。

二、循证医学与临床经验

从经验医学到循证医学的转变，是现代医学模式出现的一个质的飞跃[8]。在循证医学实践过程中所遵循的临床医学证据不是简单地对经验医学扩大，而是从数量到质量等方面的提高，寻求证据的过程也不是简单地凭经验或推理，是在科学研究方法的引导，按照一定的科学研究程序有步骤地进行。循证医学通过系统的观察获得临床经验，严谨的研究和医学理论知识指导医疗实践，以科学依据、安全性、有效性和患者预后来评价疗效，正确认识和学习运用循证医学。虽然证据是循证医学的本质所在，而临床经验也非常重要，在临床工作中，一方面要克服经验模式下的不足，另一方面要不断积累临床资料和丰富临床经验。医学科学的发展是从认识→实践→再认识→再实践，才能获得真正的临床经验，应遵循经验医学和循证医学模式有机将二者相结合[9-11]。

循证医学并不能完全弥补基础医学、临床实践、临床经验之中的鸿沟，疾病发生的原因、病理生理变化、疾病的诊断、疾病的分期评估、对于疾病的治疗及疾病的预后等诸多问题，循证医学并不能解决。而临床实践及深厚的临床经验，对于常见疾病的发生发展、病理生理改变、疾病的临床表现、疾病的诊断及鉴别诊断、疾病的治疗及疾病的预后有独特的见解和认识。因为临床经验是经过多年的临床实践积累建立起来的，依靠临床医师的直觉、经验及进行实践决策。则从患者病理生理机制对于临床医师认识疾病的发生、发展规律，了解疾病的基础知识是必不可缺少的，也是非常重要的。一项荟萃分析(Meta-analysis)他汀类药物的益处并没有随着年龄的增长而显著下降[12]。所以循证医学并不能取代临床经验、临床技能，任何临床研究证据必须结合患者的具体情况、临床实践和经验，才能决定能否应用于临床，解决患者的病痛。

三、循证医学与临床意义

循证医学经过20多年的不断发展和完善，已经成为现代临床医学对疾病诊断、治疗和预防的一门学科[13]。从临床存在的问题出发，将临床实践和技能与当前获得的最佳证据结合，同时考虑患者的意愿及临床具体情况做出最佳决策。通过实践聚焦疾病防治，以随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)研究及其系统评价(systematic review, SR)，即荟萃分析为最高级别研究证据。然而随着研究和实践的深入，证据分级扩展到许多临床问题，包括疾病原因、临床诊断、治疗、预防、康复和预后评估等。如何看待和使用系统评价或Meta分析，所有RCT的系统评价/Meta分析证据在循证医学中排位最高[14]。但是，并非所有的系统评价/Meta分析的质量结论都是可靠的。因为系统评价/Meta分析在没有经过相关临床流行病学、临床研究设计、统计学等基础知识培训及临床专业学习和经历的情况下是容易出现偏倚的[15]。有研究证据显示，对于高血压患者，伊那普利(enalapril)和叶酸(follic acid)联合应用显著降低了第一次中风的风险[16]。近年来随着医学发展和技术的进步，促使循证医学模式也在进一步完善，对临床医疗规范化、标准化医疗实践起到巨大的推动作用，必将产生重要的临床意义。

从循证医学方法学研究发现，循证医学促进了临床实践结果的应用，强调证据的重要性，证据范围不断扩大，从临床医疗干预措施，包括对疾病的治疗、预防和康复等措施及其评价，继而扩大到疾病筛查与诊断、疾病病因与危险因素、疾病预后、疾病遗传相关性，以及患病率和病死率的评价[17-18]。为获得高级别的循证医学证据，规范临床研究，从临床试验的选题、设计、注册、论理等，从而提高临床医疗质量有实际意义。循证医学强调“证据体”的概念，即证据体是由多种研究方法、多种来源的证据构成，而非仅仅由某一种研究所获得的证据构成。而且不同的问题要求不同的研究证据。临床应用循证医学时，实属有些困难和不便。然而，循证时过度使用医学也存在一些问题，如果不加思考地应用循证医学可能会出现误区，包括对被排除在临床试验之外的患者盲目接受数据，而且这些设计有缺陷，不适当接受意向治疗，不但不会有好的临床效果，同样也会产生不同的临床意义[8]。

四、临床经验中的重要性

临床经验是临床医师长期从医疗实践中获得的，就目前来说在临床上对于疾病的诊断及治疗过程中，临床经验在临床工作中的仍然占主导地位。因为在临床实际工作中，不可能每诊断及治疗一些病人时都要采用循证医学。所以临床经验对于疾病的诊断、治疗、预防、预后极为重要。譬如：使用青霉素治疗肺炎球菌性肺炎(pneumococcal pneumonia)，历来在改善预后是非常有效的，则不需要使用循证医学[19]；结核病，众所周知，是由结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis, MTB)感染引起的传染病，特别是对结核病的初始治疗，常规采用一线抗结核病药物，如异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和链霉素，抗结核二线药物有：克拉霉素、阿米卡星、卷曲霉素，以及喹诺酮类：莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等[20]，临床医师都可熟练应用，也不必采用循证医学。如果结核病出现耐药或耐多药时可酌情应用那是另外一回事了。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是严重危害人类健康的呼吸系统疾病，目前是全球第四大死亡原因，预计到2030年将成为全球第三大死亡原因[21]。对于COPD的诊断及治疗，仍然依据临床经验。2019年冬末及2020年初春在全球突如其来的新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia, NCP)，又称COVID-19，传染性强，传播速度快，病死率高[22-24]。目前已波及210多个国家和地区，影响全球70多亿人口，夺走了40多万人的宝贵生命。截至2020年6月15日24时，全球新冠肺炎累计确诊病例7 823 289例，累计死亡431 541例，病死率为5.5%[25]。人类正在经历第二次世界大战结束以来最严重的全球公共卫生突发事件，对于COVID-19的防疫、隔离、诊断、救治及预后的评估，只能依靠宝贵的临床经验，以及科学实验研究，而循证医学则是微不足道的。

临床经验中的重要性在于来自医疗实践，在没有循证医学被提出之前，或当今临床医师用于临床实践诊断救治了千千万万患者，为他们解除了病痛，并为患者带来了福音。特别是中华五千年来，中国医药学是一个伟大的宝库，我国众多名老中医更有丰富临床经验，有一套行之有效理论和实践，可谓是中华民族的精髓[23]。我们应该很好的总结、挖掘，传承和发扬光大提高，让传统的中医中药为全人类服务。当我们谈到临床经验的重要性，并不是为了否认循证医学。而近年来，有学者对循证医学提出质疑，认为循证医学与少数的制药企业结为联盟，为一些不切合实际临床实践提供证据支持。因为少数大医药企业牵扯或重金资助对指南产生了巨大影响。这些指南则捆住了临床医师的手脚，乖乖按指南或证据去执行，实际上歪曲了循证医学的初衷。Meta分析也存在有一定的不足，称之为所谓的异质性(heterogeneity)，将一些本质上不同的研究，进行合并分析，这样的Meta分析得出的结果是不科学的，如果临床医师不去了解每项研究方法的具体过程，而是盲目地运用这些结果去指导临床医疗必然会出现偏差和错误[13]。为此，只有正确认识和理解循证医学，同时结合一定临床经验的重要性。此时，也不能否认循证医学在临床实践中的作用。

五、展望

勿庸置疑，循证医学是医学发展史上一个里程碑，不仅为临床医学提供决策手段，更重要的是提供思维模式。发展与推广循证医学对推动我国医学整体水平具有重要的意义[3]。但是，循证医学不能解决医学中的所有临床问题[8]。临床上在运用循证医学时，如果证据准确无误，最好是在证据的基础上结合临床经验，而不是基于直觉、猜测、医师偏好和其他不完善的医疗决策驱动因素，即结合临床经验更好地评估证据。尽管循证医学有很多好处，但不加思索地应用循证医学会造成很大的伤害。运用循证医学结合临床经验综合分析应用，片面性和局限性的去理解，或不结合实际应用，都不会收到预期的结果。循证医学的核心包括三个要素：最佳研究证据、临床专业知识和对患者的关怀。三者的结合将为患者提供最有利的临床决策[27]。同时还需要考虑诸多其他因素，包括利弊的权衡、资源的使用、可行性、可接受性与平等性、患者的价值观与偏好等。在对于关注患者的问题上，共同决策是循证医学实践中最重要的问题之一，应给予更多的更大的关注[28]。从循证医学所获得的大量研究证据，应进行推断、分析、评估。有研究应用依泽替米贝(ezetimibe)联合他汀类药物治疗高脂血症，依泽替米贝可以降低胆固醇在肠道的吸收，是一种小肠胆固醇吸收抑制剂，而他汀类药物可以减少合成胆固醇，两药联合应用有协同作用，可能降低心脏性猝死的风险，让患者可能有良好的生活质量[29-30]。而临床经验的核心也包括三个要素：即丰富的临床实践、实验检测数据和尊重患者的愿望。临床经验核心的三个要素，不但对临床疾病做出全面的诊断和正确的治疗，已成功救治了无数的患者，驱除了患者的病痛，而且也是临床医师诊断和救治疾病的法宝。