胸段食管癌淋巴结清扫情况研究进展

王雷, 刘彬, 陆运, 薛涛

食管癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一,具有恶性程度高,预后差等特点。在世界范围内,有接近半数的食管癌病例发生在中国[1]。有流行病学统计显示,我国每年新发食管癌病例数约为25.8万例,而每年因食管癌死亡的患者数约19.3万例[2]。目前,手术治疗仍是治疗食管癌的主要方法,尽管如今手术技术、微创腔镜以及机器人技术均得到飞跃式的提升,但是食管癌患者的术后5年生存率仍不理想[3]。食管癌难以被治愈的主要原因在于其经常复发与转移,而其中最常发生的转移方式便是淋巴结转移,因此规范的淋巴结清扫对改善患者的预后具有很大的影响。同时,淋巴结清扫情况也是目前学界争论的热点。

1 食管淋巴结转移的解剖及病理学特点

食管是一个横贯颈、胸、腹三腔的长管型结构,具有丰富的黏膜下层淋巴管网,存在着顺着食管走向的纵行淋巴回流和穿透管壁的横向回流,其中纵向淋巴管路尤为丰富,因为其特殊的解剖结构,当肿瘤侵袭深度超过黏膜固有层时,就会发生淋巴结转移。研究表明,肿瘤的侵犯深度到达黏膜下层时,其淋巴结转移率就高达28.2%[4],同时,因为食管区域的淋巴引流并没有表现出明显的节段性,一般是各段食管淋巴就近注入附近的淋巴结。因此食管癌常常发生涉及颈、胸、腹等多处的淋巴结转移,具备播散广泛,呈跳跃性、区域性、连续性、双向性等特点[5]。有文献报道,食管癌淋巴结转移率为42.3%～69.0%,淋巴结转移度为10.3%～15.2%[6],食管癌的侵袭深度越深,就越容易发生淋巴结转移[7]。分化程度越低、恶性程度越高的食管肿瘤,越容易发生淋巴结转移[8]。

食管癌最常在颈胸交界处与胸腹交界处发生淋巴结转移。胸上段食管癌最常侵袭上纵隔淋巴结,胸下段食管肿瘤最常侵袭腹部淋巴结。而胸中段食管癌比较特殊,从颈部到腹部都有发生淋巴结转移的可能[9]。其中左右侧喉返神经旁淋巴结是最常发生转移的部位。这是因为其特殊的解剖位置所造成的。喉返神经附近的淋巴结位于颈、胸部的交界处,是胸部位置最高的淋巴结,并且通过淋巴导管与颈部淋巴结相交通。因此,在手术中对于喉返神经旁淋巴结的清扫显得十分必要。有研究考虑将喉返神经旁淋巴结作为前哨淋巴结来预测患者是否发生颈部转移[10],但这一方案在技术方面存在很大的难度[11],需要更多、更大规模的临床研究来证实。

2 淋巴结转移的N分期

学科内关于淋巴结转移的N分期的标准存在较大争议,目前国际上较常见两种分组标准,分别是美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)标准以及日本食管疾病协会(Japan Esophagus Society,JES)标准。根据AJCC的标准,食管癌的N分期是根据其淋巴结转移的数目来划分的,这种划分方法较为简单,也更加易于在临床上应用,因此我国大部分中心也在使用这一分期方法。但这种分组方式过于简单粗糙,对于较容易出现转移的部位(如颈部、上纵隔等)没有侧重,这是因为他们认为食管癌的淋巴结转移属于难以被医治的全身性的转移性疾病,其转移的区域可能并没有数目来的重要。

而日本的学者并不认同这个观点,他们认为食管的淋巴结转移仍然属于区域性疾病,所以他们提出了JES分组标准,他们根据淋巴结转移的解剖学特点进行划分,严格的遵循转移淋巴结所在区域、解剖结构特点进行分组。分组较为细致,定位准确,有利于术前评估病情,并且对个体化治疗更有指导意义[12]，但对临床及病理医生的专业水平要求较高,操作性不高。故我国只有少数中心使用这一分组方法。

这两种标准各有侧重,反映出双方对于淋巴结转移在理论上的分歧,而在手术过程中清扫应遵循AJCC标准侧重数目还是JES标准侧重分组,现在仍急需多中心大样本研究确定,但可以肯定的是,对患者进行广泛、系统、规范的淋巴结清扫无疑是正确并有益于预后的。

3 淋巴结清扫范围

因为食管癌的淋巴结转移是如此普遍,即使在疾病的早期阶段,食管癌转移也会在颈部、胸部和腹部区域发生,同时复发率也非常高,因此扩大清扫范围几乎是抑制疾病进展所必需的。所以在二十世纪八十年代便已经提出了采用三野淋巴结清扫(three field lymph node dissection, 3FLND)的食管切除术,现在也是日本对食管癌的主要清扫方式。3FLND将食管通过的颈、胸、腹三处的淋巴结全部清扫,其基本上已经包括了食管癌可能侵袭到的所有区域淋巴结,清扫了更多的淋巴结,也因此提高了分期的准确性。有学者认为,接受3FLND的患者的术后生存率更高,同时术后复发率更低[13]。但是与之相对的,3FLND在扩大了清扫范围的同时,也增加了相关术后并发症的风险。一般而言,3FLND的胃食管吻合是在颈部进行的,胃的提拉程度较大,吻合口所受到的压力也较大,所以它的吻合口瘘发生率一直较高,达15.8%～38.6%[14]。Yasuda等[15]将接受3FLND的患者与接受二野清扫的患者进行比较后发现,进行3FLND的患者出现喉部抬高不足的可能性更大,同时误吸的风险也会增加。因为其手术范围更广,与二野清扫相比,其胃肠道功能不全(如胃肠道活动减少,反流和功能障碍)风险也明显增加[16]。因此,Nozoe等[17]提出,针对早期的食管癌,二野清扫已经足够了。同时也有研究表明,二野清扫与3FLND在生存率方面并没有显著差别[18]。

当然,已经有很多研究在比较3FLND与二野淋巴结清扫这两种手术的益处,对于其结果仍然存在较大的争议。一般认为，对于上中胸段食管癌患者行3FLND的获益较大,特别是对于那些已出现颈部或上纵隔淋巴结转移的肿瘤患者。这是由于其解剖学特点决定的,颈部淋巴结转移在上胸段食管癌患者中发生的较多,而在胸段食管癌较少。但是当没有发生淋巴结转移时,患者所接受的淋巴结清扫的范围和食管癌的位置对于其术后生存率并没有显著差异。因此,需要针对食管癌的位置、区域、是否转移等特点来确定食管淋巴结的清扫范围：对于胸上段食管癌,其颈部淋巴结转移可能性较大,需要行3FLND；胸中段食管癌可能在颈、胸、腹发生转移,清扫应当包括颈部,但是其一般只侵袭颈段食管旁淋巴结,故有学者提出可经胸膜顶清扫颈深区淋巴结[19]；而一般胸下段食管癌较不容易出现颈部淋巴结转移,故进行二野清扫即可。针对三野清扫还是二野清扫的患者受益的比较仍需要多中心大数据的研究证明,但可喜的是,我国的第一篇针对食管癌清扫的共识已经发表,对我国患者需要如何选择清扫范围有了一个较全面的指导[20]。

4 手术入路选择

由于食管解剖结构复杂,包括的结构较多,所以食管癌手术入路的选择也处于争论当中,我国左胸入路食管癌切除即Sweet术式在上世纪四十年代便已经开展,并且如今也是我国食管癌患者的常见手术方式选择,其只需要左胸一个切口,在术中不需要变换体位、重复铺巾等操作,较为简单易行,易于推广。但由于主动脉弓、左锁骨下动脉的遮挡以及显露不佳、体位等原因,手术视野受限,对于上纵隔淋巴结区域特别是左右喉返神经旁淋巴结无法做到完全清扫,所以其并不能完全做到胸腹淋巴结清扫。

几十年来,各种手术方式被提出以及改进,微创手术的概念也一直在发展普及,经右胸入路的微创Ivor Lewis手术和McKeown手术也越来越被学界接受。两者区别主要在Ivor Lewis手术经胸腹两切口入路切除病灶,上腹游离胃并制作管状胃,最终胃与食管在胸内吻合,而McKeown手术为颈胸腹三切口入路,切除和管状胃等操作基本一致,但最终胃与食管在左颈内进行吻合。经右胸入路术野更加清楚,更有利于淋巴结清扫,减少复发率。同时具有住院时间更短,术后并发症更少的优势[21-22],这两种术式已经被西方国家接受为标准手术方式。除了主流的左右胸入路外,学界还存在其他入路选择，如经食管裂孔食管切除术(THE),但是其并发症虽较少,却也更加难以系统地清扫淋巴结,故争议较大[23]。

Ivorlewis和Mckeoun两种术式孰优孰劣也是一直处于研究当中。Mckeown术式因为增加了颈部的操作,能够更好地暴露相关淋巴结,所以清扫的范围更大,清扫的淋巴结数目也更多,同时因为不需要进行胸内吻合,在颈部吻合较为简单,手术时间更短,因此也更容易学习掌握，但是其术后喉返神经损伤、吻合口瘘、吻合口狭窄和吞咽功能障碍的概率均较高[24-25]。而Ivor Lewis术虽然在手术时间和学习曲线上不占优势,但是其喉返神经损伤的发生率较低,术中出血也较少[26]。同时,有研究表明Ivor Lewis术较不会出现吞咽困难、吻合口瘘等问题[27]。这可能与其在胸内吻合,胃的提拉程度较低,吻合口所受到的压力较小等有关。但是因为其做不到完全的颈部清扫,故对于肿瘤的位置要求较高,也不能用于可能或已经发生颈部淋巴结转移的患者,很多外科医生认为,其仅适用于位于隆突远端5 cm以上的肿瘤[28]。

以上两种术式各有特点,何者能够带来更好的预后尚需进一步大样本多中心的研究来证明。总之,对于入路的选择需要综合考虑患者的个体情况、肿瘤学特点、切除范围来决定。

5 小结

手术治疗仍是治疗食管癌的首选方法,何种清扫范围更规范、哪种手术入路更合理、分期的标准等都是学界争论的热点。我国食管癌高发,我们必须要重视食管癌的诊疗,针对这些问题进行大数据、多中心、前瞻性的研究来进行归纳总结,争取获得更准确、更规范、更有效的中国答案,使患者能够获得更好地受益,实现诊疗的个体化、精准化、多元化、规范化,让中国的食管癌医疗事业更进一步。