金志春教授治疗产后身痛经验总结

王亚东 郭家勇 金志春

1湖北中医药大学,武汉 430065

2湖北省妇幼保健院,武汉 430070

产后身痛是指产妇在产褥期内,出现肢体或关节酸楚、疼痛、麻木、重着等症状,又称“产后遍身疼痛”“产后筋脉拘急”“产后痹症”,俗称“产后风”,好发于冬春季节,是产后常见病之一。西医中无对应病名,根据其临床表现可归为产褥期的关节痛、产后的坐骨神经痛、产后血栓性静脉炎等病症[1]。现代医学治疗本病多运用抗炎药、止痛药或激素药物治疗,临床效果不甚理想,且副作用较多。导师金志春教授系湖北中医药大学博士、硕士研究生导师,湖北中医名师,首批全国优秀中医临床人才,从医三十余年,在治疗妇科疾病及产后病上拥有丰富的临床经验[2]。金教授运用中药治疗产后身痛效果显著,且无明显不良反应,现将导师临证思路总结如下,以飨同道。

1 病因病机

产后身痛的病因较复杂,历代医家强调本病发病根本为产后血虚[3]。金志春教授认为,产后身痛系本虚标实之证,其本在于气血亏虚,不能濡养经脉关节,不荣则痛；其标为风、寒、湿、瘀,阻滞脉络,导致气血运行不畅,不通则痛。结合临床,可分为如下四种情况。

1.1 气血不足

《素问·调经论》认为“血气不和,百病乃变化而生”,《傅青主女科》提及“产后百节开张,血脉流散,气弱则经络间血多阻滞,累日不散,则筋牵脉引,骨节不利,故腰背不能转侧,手足不能动履。”气和血相互依存滋生,气为血之帅,血为气之母,血依赖气机运动,进而周流全身,“营养五脏,洒陈六腑”,维持经络、脏腑的生理机能。产褥期妇女多素体虚弱、气血亏虚,一是由于产时耗气用力、出血过多,导致气随血耗；二是产后操劳过多,因劳致虚,从而冲任血虚、胞脉失养。血少气弱,运行无力,筋脉关节失去濡润,不荣则痛。

1.2 肾气亏虚

《素问》:“肾者……其充在骨。”《诸病源候论》提出:“肾至腰脚,而妇人以肾系胞,产则劳伤肾气,损伤胞络。”《景岳全书·命门叙》载:“命门为精血之海……为元气之根……五脏之阴气,非此不能滋；五脏之阳气非此不能发。”肾经过足跟,且肾之外府为腰,膝属肾,若肾阴阳平衡,精血充盛,则腰膝健壮,各脏腑生理机能正常；若患者先天肾气不足,又因产伤动气,耗伤精血,肾之精气血亏虚,骨髓失于濡养,支撑躯干无力,故可见腰膝、足跟痛,导致产后身痛。

1.3 瘀血阻络

《叶天士女科》指出“产后遍身疼痛,因气血走动,升降失常,留滞于肢节间,筋脉引急,或手足拘挛不能屈伸,故遍身肢节走痛……若瘀血不尽,流于遍身,则肢节作痛。”产妇因分娩损伤脉络,血不循常道,离经而成瘀血；或因产后虚弱,感受寒邪,寒凝为瘀；产时亡血伤津,阴虚血热,感受热邪,练液伤津,血液浓缩,发展为瘀；或情志不畅,气滞血瘀；或气虚无力推动血行脉道,血液停聚为瘀；均可导致瘀血内停,阻碍气血运行,使得脏腑经络不能调达,脉络、关节失去濡养,不通则痛。

1.4 风寒湿邪

《中藏经·论痹》谓:“痹者,闭也。五脏六腑感于邪气,乱于真气,闭而不仁,故曰痹病。”《金匮要略》指出“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧……恶风不欲去衣……”。产后元气亏损,血室正开,腠理疏松,即“产后百节空虚”,若起居不慎,感受风寒湿邪,阻碍气血运行,营卫失调,稽留关节、肢体,四肢百骸失养,则出现肢体不利,关节麻木。风为阳邪,善行数变,其性轻扬,游走不定,风邪偏盛,则痛无定处；寒性收敛,为阴邪,痛势较重,痛有定处；湿亦为阴邪,其性濡渍黏腻,麻木重着,病程缠绵不易愈,且易从热化,出现关节肿胀、发热。

2 治疗经验

2.1 辨证治疗

《景岳全书·妇人规》云:“凡产后气血俱去,诚多虚证,然有虚者,有不虚者,有全实者。凡此三者,但当随证随人,辨其虚实,以常法治疗,不得执有诚心,概行大补以致助邪,此辨之不可不真也。”意为产后多虚应以补益气血为主,但用药须防滞邪、助邪之弊。金志春教授认为,患者产后气血津液亏虚,正气未复,又常夹血瘀、外邪,发为本病,治疗时不应不辨其证,盲目补虚或滥用攻伐之法。常以补益气血、滋补肝肾为主,佐以化瘀驱邪,从而调理气血脏腑,使得痛消邪除,正气得复。临证选用自拟补肾益气活血方合黄芪桂枝五物汤加减,基本方药为当归、川芎、黄芪、桂枝、白芍、赤芍、秦艽、杜仲、桑寄生、川续断、川牛膝。当归养血活血,川芎为血中气药,二者合用有行气活血之功；川牛膝祛风除湿,祛瘀通经；白芍养肝和血、缓急止痛,赤芍化瘀止痛；桂枝助阳化气,加秦艽起温经通脉、通络止痛之效；现代药理学研究[4]发现,秦艽具有解热镇痛、抗炎等作用。桑寄生、川续断、杜仲补肝肾,强腰壮筋骨；黄芪补中益气,以益气血生化之源。全方合用,既同补气血、肝肾,又活血化瘀,把握补虚不滞邪、攻邪不伤正的原则。若出现肢体关节酸痛、麻木,伴见面色发黄,记忆力减退,心慌心悸,舌质淡红、苔薄白,脉弱,为气血虚弱之证,常加用鸡血藤、阿胶养血活血补气通络之品。若关节屈伸不利,或痛无定处,或冷痛剧烈,得温痛减,或关节麻木重着,伴见恶风,舌淡苔白,脉濡细者,为外感证。风邪盛者加防风、荆芥、独活祛风除湿止痛；现代药理研究[5]发现防风、荆芥配伍使用,解热镇痛疗效显著。偏寒者加肉桂、淫羊藿温热之品；湿重者加薏苡仁、茯苓健脾除湿,从热化加黄芩、茵陈起除湿清热之效。若见腰膝、足跟疼痛,头晕耳鸣,舌淡脉沉细弦者,为肾虚,常加用菟丝子、山茱萸补益肝肾、益精填髓。若产后身痛、下肢为甚,麻木、发硬、重着明显,入夜加重,恶露量少、色紫暗夹血块,舌暗苔白,脉弦涩,为血瘀证,常加用香附、益母草、三棱、莪术行气活血之品。

2.2 注重兼证

导师认为,产后身痛的发生涉及多方面,临床除治疗本病外,还注重治疗兼证。兼证若不及时治疗,可加重产后身痛症状；反之产后身痛不得治,则使兼证更重,二者相互影响。若失眠者,加远志、酸枣仁宁心安神；若食欲欠佳者,加陈皮、苍术除湿健脾、助食欲；若产后自汗、盗汗,加用玉屏风散、地骨皮以固表敛汗；若产后小便不通者,加车前子、通草利水通淋；若便秘者加麻仁、熟地润肠通便；若乳汁不通、乳胀者,加木通、荔枝核、橘核理气通乳,另嘱食用黄豆猪脚汤之类下乳汤品。

2.3 调畅情志

金志春教授认为,产妇因其特殊生理,多见气血虚弱,不能荣养心神；加之现代人生活压力大,产后劳累,易出现情志失常,肝郁气滞,影响脏腑功能,导致本病发生。临床上主张身心同治,耐心倾听患者诉说病情,给予心理安慰的同时,用药加以柴胡、郁金等宽胸行气、除烦之品。中药与心理安慰同行,可取得较好疗效。

3 典型案例

姜某,女,29岁。2019年6月20日初诊,患者于2018年9月21日足月顺产一女婴,出生体重2900 g,母乳喂养,现体健。产后出现腰酸及背部酸痛,未予重视。近1月上述症状加重,时有头晕头痛,无发热恶寒,无肢体酸痛等不适。产后至今未来潮。纳可,夜眠浅易惊醒,大小便如常。查体:舌质淡红,苔薄白,脉沉弱。诊断:产后身痛。证型:气血虚弱证。治以补肾益气,温经通络。予以补肾益气活血方合黄芪桂枝五物汤加减,方药组成为当归10 g、川芎10 g、白芍15 g、枸杞15 g、秦艽15 g、杜仲15 g、桑寄生15 g、川续断15 g、女贞子15 g、旱莲草15 g、黄芪15 g、党参15 g、香附10 g、仙灵脾15 g、仙茅10 g、白术10 g、砂仁10 g、远志15 g、酸枣仁15 g。28剂,水煎取汁,口服,每日1剂。嘱患者勿贪凉,避免劳累。2019年8月14日二诊,患者诉服药后腰酸及背部酸痛较前好转,仍有头晕头痛；并于2019年7月26日月经来潮,7日净,量中,色红,无血块,无小腹坠胀感,无痛经,经前无乳胀、腰酸等不适。纳欠佳,眠可,大小便正常。予初诊方中加用丹参15 g、神曲10 g、甘草10 g。14剂,水煎取汁,口服,每日1剂。2019年9月电话随访,告知诸证消失,病已愈。

按:患者产后9月,根据其腰背酸痛、头晕头痛、舌淡红、苔薄白、脉沉弱等症状可辨证为气血虚弱、兼有肾虚血瘀。因产时失血较多,血虚不能濡养经脉；又值隆冬,寒气入体,寒性收敛,凝血成瘀,导致虚瘀并存,经脉失养,关节失荣,合而为病,出现身体关节酸痛的症状。血虚、血瘀阻碍气血运行,不能上荣头面,出现头晕头痛；因分娩伤及肾气,夜间哺乳,劳累过度,未注意摄生调护,腰肾亏虚,出现腰酸、眠浅。治以补肾益气活血方合黄芪桂枝五物汤化裁,以期补肝肾、益气血、温经通脉、活血化瘀。药用当归补血养血,川芎“上行巅顶,下至足海”,二者合用活血祛瘀止痛,加香附加强行气活血之功,白芍养肝敛阴止痛,秦艽祛风湿止痛,杜仲、枸杞、川续断、桑寄生补肾填精、壮筋骨；黄芪、党参合用升举阳气、补益肝肾,仙灵脾、仙茅补肾温阳、驱寒止痛,女贞子、旱莲草合用滋阴养血,白术、砂仁健脾和中；远志、酸枣仁安神益智。二诊时患者身痛症状已得缓解,用丹参加强活血化瘀之功,加神曲、甘草顾护脾胃,后天培补先天。全方补而不滞,祛瘀而不伤正,标本兼顾,用药灵活,方达佳效。

4 结语

产后身痛是产后常见病之一,其病因病机较复杂,易失治误治,迁延难愈,从而发展为痹病。金志春教授治疗产后病具有丰富经验,在长期临床实践中形成了独特的遣方思路及诊治体系。对于产后身痛的治疗,导师把握“勿拘于产后,亦勿忘于产后”的原则,注重疾病的转归与患者身体状况的变化,强调辨证施治,采用补益气血、滋补肝肾辅以化瘀驱邪的方法治疗本病,并注意病程中兼证的治疗,用药灵活,组方多变,补而不滞、祛邪而不伤正,达到机体气血阴阳调和、筋脉舒畅、诸痛皆消的目的。同时倡导身心同治,保持患者心情舒畅,并随证加用宽胸解郁之药,可取得较好临床效果。