穿支皮瓣修复手部皮肤软组织缺损疗效观察

谢恩光 何 国 周文涛 彭君强

手是人类躯体中最灵活的部分，其结构精细，功能强大，在日常生活中发挥着重要作用［1］。因此，手部一旦发生损伤，对日常生活、学习、工作影响较大［2］。手部皮肤软组织缺损是手外伤的主要类型之一，目前临床多采用直接缝合、植皮、皮瓣修复等方法予以治疗。部分研究显示，皮瓣修复术治疗肌腱及骨外露的手部皮肤软组织缺损效果显著，但不同类型皮瓣的修复效果临床报道不一［3］。故笔者于本研究中对比观察了穿支皮瓣与胸腹部带蒂皮瓣对手外伤所致手部皮肤软组织缺损的修复效果，以期为此类患者临床治疗方法的选择提供参考，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年6月至2018年10月梅州市中医医院烧伤整形疮疡科收治的60例手外伤所致手部皮肤软组织缺损患者作为研究对象，并按照随机数表法将其随机分为研究组 （30例）与对照组 （30例），其中研究组男性15例、女性15例，年龄（37.8±11.2）岁，致伤原因为绞榨伤者13例、刀切伤者10例、压轧伤者7例，创面面积 （5.21±0.12） cm2，创面深度 （5.01±1.21） mm；对照组男性14例、女性16例，年龄 （37.6±12.4）岁，致伤原因为绞榨伤者12例、刀切伤者11例、压轧伤者7例，创面面积 （5.16±0.22）cm2，创面深度 （4.95±1.22）mm。两组患者性别及致伤原因分布情况对比采用卡方检验，χ2＝0.067、0.088，P＝0.796、0.957，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；年龄、创面面积、创面深度对比采用t检验， t＝0.066、1.093、0.191， P ＝0.948、0.279、0.849，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： （1）手外伤导致手部皮肤软组织缺损者；（2）具有皮瓣修复术适应证者； （3）对本研究知情，并自愿签署知情同意书者。排除标准：（1）合并心、脑、肝、肾等重要脏器功能障碍或恶性肿瘤等疾病，无法耐受手术者；（2）合并糖尿病者； （3）患有精神疾病或智力障碍，无法配合完成全程试验者；（4）妊娠期或哺乳期妇女。

2 方法

2.1 治疗方法

研究组：臂丛神经阻滞麻醉下彻底清除创面坏死组织及碎裂状小骨片，合并骨折者复位骨折断端并用钛板或克氏针内固定 （若有骨外露，外露骨残端需做锉平处理），清洁关节囊后行穿支皮瓣修复术治疗，根据创面面积及位置在临近部位选择适宜穿支皮瓣 （指固有动脉穿支皮瓣、掌背动脉穿支皮瓣、尺动脉远端穿支皮瓣），确定穿支血管穿出深筋膜的位置，根据创面形状设计皮瓣 （皮瓣大于创面1 cm）；切开皮肤，暴露并钝性去除脂肪，暴露穿支血管；纵向切开穿支血管附近皮肤至深筋膜空腔位置，提起筋膜下小血管，切取肌肉；明确筋膜层血管方向及皮瓣中心，于深筋膜下游离皮瓣至穿支蒂部，转移皮瓣修复缺损创面。皮瓣供区拉拢缝合，常规碘伏消毒换药治疗，直至创面完全愈合。

对照组：臂丛神经阻滞麻醉下彻底清除创面坏死组织及碎裂状小骨片，合并骨折者复位骨折断端并用钛板或克氏针内固定 （若有骨外露，外露骨残端需做锉平处理），清洁关节囊后行胸腹部带蒂皮瓣修复术治疗，根据创面面积和形状在胸腹部合适位置设计适宜皮瓣 （皮瓣大于创面1 cm）后，切开皮下组织，于深筋膜浅层切取皮瓣 （尽量保护蒂部皮下组织），转移皮瓣修复缺损创面。皮瓣供区拉拢缝合，常规碘伏消毒换药治疗，直至创面完全愈合。

两组患者术后均固定患肢，并给予改善微循环、抗感染、解除血管痉挛、灯照保暖等综合治疗，注意观察皮瓣血运，皮瓣成活后早期行功能锻炼。

2.2 观察指标及疗效判定标准

对比观察两组患者的临床疗效及并发症发生情况。参照 《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准》［4］对患者术后21 d的临床疗效进行评定：显效，皮瓣完全成活、血运正常，手部外观、功能基本恢复正常；有效，皮瓣存在小部分坏死、血运基本正常，手部外观臃肿、功能局限；无效，皮瓣坏死，手部外观、功能未改善。

2.3 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行统计学分析，其中计数资料以频数或百分比表示，采用卡方检验或秩和检验；计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

术后21 d，研究组患者中显效16例，有效12例，无效2例，总有效率为93.33%；对照组患者中显效10例，有效11例，无效9例，总有效率为70.00%，两组患者临床疗效对比采用等级资料的秩和检验， Mann⁃Whitney U ＝317.000， Z＝ -2.125，P＝0.034，P＜0.05，差异具有统计学意义。

治疗过程中，研究组患者中出现皮瓣液化者1例，感染者1例，边缘坏死者1例，并发症发生率为10.00%；对照组患者中出现皮瓣液化者3例，感染者4例，边缘坏死者7例，并发症发生率为46.67%，两组患者并发症发生情况对比采用卡方检验， χ2＝9.932， P＝0.002， P＜0.05， 差异具有统计学意义。

4 讨论

手在日常生活中使用率极高，故手部创伤的发生几率较大［5］，且因手部皮下组织较少，创伤导致的皮肤软组织缺损易并发肌腱、筋膜、骨等深层组织外露。单纯换药治疗往往无法治愈此类创面，常需联合皮瓣移植修复［6］，而皮瓣种类的选择可直接影响创面的修复效果［7］。研究显示，修复手部皮肤软组织缺损，胸腹部带蒂皮瓣的临床使用率较高，然而其虽操作简便，但供区创伤较大，蒂部组织浪费较多，且需二次断蒂，手术周期长，愈合缓慢［8］。穿支皮瓣修复术突破了深筋膜血管网是皮瓣赖以生存必备条件的传统观念，实现了以最小供区损害获得最佳修复效果的目的［9］，其供区选择性较大，创伤较小，皮瓣较薄且带有穿支血管，顺应性和适应性较强，可有效提升皮瓣成活率，降低皮瓣液化、边缘坏死及感染等并发症的发生率［10］；且穿支皮瓣可携带部分皮神经，有利于末梢神经重建，促进末梢感觉恢复［11-12］。本研究结果显示，术后21 d，穿支皮瓣治疗组患者的治疗总有效率为93.33%，显著高于胸腹部带蒂皮瓣治疗组患者的治疗总有效率70.00% （P＜0.05）；治疗过程中，穿支皮瓣治疗组患者的并发症发生率为10.00%，显著低于胸腹部带蒂皮瓣治疗组患者的并发症发生率46.67% （P＜0.05）。可见，穿支皮瓣对手部皮肤软组织缺损的修复效果更佳。

综上所述，与胸腹部带蒂皮瓣相比，穿支皮瓣修复手外伤所致手部皮肤软组织缺损的疗效和安全性更为理想，值得临床推广应用。值得注意的是，穿支皮瓣蒂部长度和皮瓣比例需合理、皮下组织需完整，皮瓣不可存在扭曲、张力等情况，缝合时进针点应与皮瓣边缘贴合，以避免皮瓣坏死［13-15］；手术操作者需具备良好的血管吻合技术和专业的解剖应用能力，且心理素质良好，治疗过程中发生意外状况或特殊状况可稳妥处理，以确保修复效果［16-17］。