刘颖教授针刺治疗慢性便秘临床经验总结

北京中医药大学东直门医院 北京 100700

便秘是以大便次数减少、排便困难、粪质坚硬、粪便量少等为主要表现的一种慢性病症[1]。长期便秘容易影响患者的生活质量，引起紧张、焦虑等情绪变化，导致痔疮、肛裂、肠梗阻等并发症，加重高血压、心衰、心绞痛患者的心脏负担，甚至增加患者猝死的风险[2-3]，其危害不容忽视。随着现代医学的发展，便秘的治疗方式也在不断进展，但安全性和有效性仍有待进一步评价，药物依赖和手术风险都是治疗同时需要考虑的问题。中医中药在便秘的治疗上有独特的优势，其中针灸治疗便秘起效快、疗效佳、安全无不良反应，有越来越多的患者求助于这种绿色疗法。

刘颖教授是北京中医药大学第一临床医学院（东直门医院）针灸科教授、主任医师，从事针灸临床、科研及教学工作30余年，具有深厚的理论知识和丰富的临床经验，善于将古代经典针灸理论及古人经验运用于临床，并灵活地将现代医学的知识融入疾病的治疗，在内外妇儿、骨伤、五官等各科疾病的针灸治疗方面均有自己独特的诊疗思路。尤其是对慢性便秘的治疗，刘颖教授衷中参西，有其独特的见解，临床疗效显著，故在此加以总结整理，以期拓宽慢性便秘的临床诊疗思路，不妥之处，请予指正。

1 辨治思路

1.1 辨病因病机 刘颖教授认为，便秘的病因不外乎虚实两方面，热邪壅盛、气机郁滞属实，气血不足、阴寒内盛属虚，热结、气滞、寒凝、气血亏虚引起肠道传导失司，而成便秘。外感热病或素体阳热亢盛、嗜食辛辣等各种原因导致邪热壅盛，邪滞大肠，耗伤津液，大肠失润，则为热秘；外感寒邪或素体阴寒凝滞、恣食生冷等原因导致阴寒内盛，寒主收引，凝结胃肠，失于传导，糟粕不行，则为冷秘；肝气郁结或久坐少动，导致气机郁滞，腑气闭塞，大肠传导阻滞，糟粕内停，则为气秘；素体虚弱或老年人年老体虚，气血不足，气虚推动无力，血虚肠失滋润，则为虚秘。

1.2 辨虚实寒热 刘颖教授认为，便秘的辨证需首辨虚实，次辨寒热，辨证时首先应辨大便，再结合兼症及舌脉情况。大便的情况可直接反映虚实，如粪质干燥坚硬，大便排出困难，排便时伴肛门灼热感，为热秘；如粪质不甚干结，欲便不出，便而不爽，为气秘；如粪质不干，大便难出，排便无力，缺乏便意，为虚秘；如大便艰涩，排出困难，伴有腹部拘急，为冷秘。热秘、气秘往往有腹胀腹痛症状，属实证；虚秘多无腹胀腹痛，冷秘腹部冷痛，属虚证。

1.3 辨病变经脉

1.3.1 十二正经 刘颖教授认为便秘的病位在大肠，为大肠腑证，大肠主传导糟粕，虽与肺相表里，但临床上与大肠腑的排泄功能关系更为密切的经脉主要是胃经、脾经、肝经和膀胱经。足阳明胃经循腹里，足太阴脾经入腹，其别者入络肠胃。《灵枢·本输》有“大肠小肠皆属于胃”的记载，《灵枢·杂病》云：“腹满，食不化，腹响响然，不能大便，取足太阴。”故脾胃经腧穴多能治疗便秘。足太阳膀胱经挟脊，贯臀，循行经过肛门两侧，足太阳之正别入于肛，且五脏六腑之经气输注于腰背部的腧穴，这些腧穴均位于膀胱经上，因此针刺膀胱经部分腧穴能调整脏腑功能，或直接作用于肛门，恢复肠道正常传导，从而治疗便秘。《针灸大成》云，“大肠俞：……主脊强不得俯仰……大小便不利……”[4]834，“膀胱俞：……主风劳脊急强……腹满，大便难……”[4]834，“中髎：……主大小便不利，腹胀下利，大便难……”[4]835。肝主疏泄，足厥阴肝经抵小腹，挟胃，肝经部分腧穴可调畅气机，促进大便排出。《针灸大成》载，“大便不通：……太冲……章门”[4]904。实性便秘如热秘、气秘多选取胃经、肝经腧穴以清胃肠热、疏肝行气，虚性便秘如虚秘、冷秘多选用脾经、膀胱经腧穴以健脾补虚、益气温阳。

1.3.2 奇经八脉 刘颖教授认为在奇经中与便秘关系密切的主要有任、督、阴跷与带脉。

任督二脉为阴阳，位于人身之前后，任脉循腹里，任脉之别散于腹，因此任脉部分腧穴可以治疗腹部疾病，包括便秘。督脉循行至肛门，且督脉的另一分支从小腹直上（同任脉），穿过腹脐中央，故督脉部分腧穴也可治疗肛肠疾患包括便秘。同时，排便动作需要大脑的控制和指令，督脉入属于脑，可从中枢神经系统方面调节排便。阴跷脉进入前阴部后，沿着腹部上入胸内，故阴跷的部分腧穴可治疗腹部疾患，如便秘；且跷脉主运动，阴主静，阴跷满则阴气偏盛，抑制了胃肠的蠕动，可通过泻阴跷，调整跷脉阴阳平衡，减轻对胃肠运动的抑制。

带脉为全身唯一一条横行的经脉，总束各条纵行经脉，有约束、提携的作用，刘颖教授认为，通过调整带脉，使之张弛有度，有效地约束诸纵行经脉，调畅其经脉气血的运行，从而可以起到通腹排便的功效。古今文献关于带脉的记载较多，如《灵枢·经别》：“足少阴之正……上至肾，当十四椎，出属带脉。”《素问·痿论》：“阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明之为长，皆属于带脉，而络于督脉。”《奇经八脉考》有云：“带脉者，起于季胁足厥阴之章门穴……”[5]99又载：“……以其与带脉行于厥阴之分，而太阴主之。”[5]102《中西汇通医经精义》曰：“带脉出于肾中，以周行脾位由先天以交于后天脾者也。”[6]由此可看出带脉与足少阴肾经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足太阴脾经及督脉联系密切[7]。足少阳胆经行于侧腹部，与带脉交会，故带脉与胆经联系也很紧密。经脉相关，脏腑相连，通过经脉之间的连属，可知带脉与脾胃、肝胆、肾脏腑相关。便秘与五脏六腑的功能失调有关，因此通过调节带脉能够约束诸相关经脉，进而调整相应脏腑功能，促进排便能力，改善便秘症状。

2 取穴思路

刘颖教授在临证治疗便秘，除用到常规辨证选穴如热秘配曲池、气秘配太冲、虚秘配气海、冷秘配关元等之外，还有其独特的选穴考量。

2.1 重视带脉 刘颖教授治疗便秘，经常选用与带脉相关的腧穴如章门、带脉、五枢、维道。从解剖结构上看，这些腧穴位于侧腹部及腹股沟附近，其下有腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，和腹直肌一起形成腹腔前外侧壁[8]，共同起到保护和支持腹腔脏器的作用，这些肌肉收缩时腹压增大，可压缩腹腔内容物，协助完成排便活动。同时，这些腧穴局部对应升结肠、降结肠和乙状结肠，“腧穴所在，主治所在”，通过针刺相应穴位，可以起到刺激肌肉收缩，调节腹压，促进肠道蠕动，调节肠道神经系统功能及神经递质分泌的作用[9]，从而改善便秘症状。

临床上，刘颖教授将便秘患者分为虚、实两大类，分别从带脉进行调节。虚秘患者，带脉失肾精之滋养、脾气之支持，经气虚衰，带脉松弛，失于收摄，则提携和紧束无力，患者往往缺乏便意，排便时腹肌收缩力弱，使得大便排出困难，治疗上选取章门、五枢、维道穴调节带脉，手法偏补，配合气海、足三里、关元等穴。章门穴除与带脉相关外，还是脾之募穴、脏会，诸穴合用，起温阳补气、健脾益肾之功，使带脉紧束，提高便意，使大便得以顺利排出。实秘患者，带脉经气壅滞，束缚过紧，枢机不利，大肠传输受阻，大便干结不得下，治疗上选取带脉、五枢、维道穴调节带脉，手法偏泻，配合曲池、支沟、太冲等穴，疏肝理气、清泻火热、通调带脉。对虚实夹杂或因虚致实、本虚标实的便秘患者，主取带脉、五枢、维道穴，配合其他穴位，有补有泻，使带脉经气调畅。

2.2 联用下合-募穴 《素问·咳论》有云：“……治腑者治其合……”《灵枢·邪气脏腑病形》提及：“……合治内腑。”《素问·阴阳应象大论》言及：“……阳病治阴……”因此六腑病症多选用下合穴和腹募穴进行治疗。便秘为大肠腑证，刘颖教授擅长联用上巨虚和天枢穴治疗便秘，上巨虚为大肠腑气下合于胃经的穴位，此前研究表明针刺上巨虚穴能改变直肠、大小肠的能量[10]；天枢为大肠之气汇聚于腹部的腧穴，同时为胃经穴位，其位置在肠腑，故针刺此二穴可促进胃肠蠕动，通调肠腑气机，恢复大肠的正常传导功能，使大便得以通畅。因大肠与胃、小肠关系密切，病情重时可联合胃、小肠的下合-募穴。临床上亦有关于上巨虚、天枢穴治疗便秘的报道，如郑华斌等[11]针刺天枢、上巨虚穴治疗慢性功能性便秘，总有效率88.57%。苏利梅等[12]电针上巨虚、天枢等下合穴及募穴治疗中风后便秘患者，疗效优于常规针刺选穴组。

2.3 择用经别 刘颖教授认为，膀胱经的经别从承山分出后，络肛门，因此承山穴可直接调节肛门的紧张度，能舒缓肛门，对于因腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌肉运动不协调或松弛不充分导致的出口梗阻型便秘（排便障碍型便秘）[13]可选用。如《针灸资生经》曰：“承山……治大便秘涩。”[4]270《针灸甲乙经》云：“……大便难，胀，承山主之。”[4]127患者临床主要表现为排便费力（需手法辅助通便）、排便不尽感、肛门坠胀感、粪便量少等，肛门指检可见肛门括约肌紧张，辅助检查可见球囊逼出试验异常，影像学检查显示直肠排空能力下降[14]。临床上根据患者症状及西医检查结果，视情况选用承山穴，若患者病程日久，可配合大肠俞，增强大肠推动力。

刘颖教授强调六腑以通为顺，针刺以泻法或平补平泻手法为主，慎用补法。出于安全考虑，腹部穴位针刺勿过深，行针手法以捻转为主，忌大幅度提插，以免伤及肠管。

3 注重调护与鉴别

刘颖教授在临床诊疗过程中，衷中参西，注重辨证和辨病相结合，鉴别引起便秘的原因。通过患者的主诉症状，借助理化检查等手段，明确便秘的病因，仔细分辨患者的便秘症状是由功能性疾病引起，或是器质性疾病、药物因素导致。对于器质性疾病导致的便秘，在针灸改善便秘症状的同时，需积极治疗原发病；对于服用药物引起的便秘，针灸治疗的同时，建议患者停药或换用不良反应较小的药物。同时，需警惕异常信号，排除恶性疾患，如患者有便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等症状及肿瘤家族史等，应及时进一步检查，以免延误病情。

最后，日常调护对于便秘患者的疗效及预后相当重要。便秘患者需注意饮食勿过精过少，忌久坐不动，勿抑制便意，同时可配合腹部外圈顺时针按揉，避免滥用泻药。

4 病案举隅

石某，女，44岁，2018年11月28日初诊。主诉：大便次数减少、排便困难6年余。患者6年余前服用抗焦虑抑郁药物后出现大便次数减少，三四日一行，伴大便排出困难，排便时间延长，便后仍有未排尽感，粪质不干硬，自服便通胶囊，效果不佳，伴喉中异物感、胸闷，时有长太息、口干等症状，不喜与人交流。偶有头痛，食欲不佳，眠欠安、多梦，小便偶热，月经已2年余未来潮。辅助检查：肠镜检查未见明显异常。查体：唇色紫黯，舌质黯红、苔白腻，脉弦细。诊断：便秘，证属气秘。责之肝郁脾虚、带脉失和。取穴：带脉、五枢、天枢、中脘、气海、支沟、上巨虚、照海、三阴交、太冲，其中上巨虚、支沟、太冲穴行泻法，余穴平补平泻，留针30min，同时嘱患者平时适当增加运动。治疗1次后次日即自主排便，排便困难程度较前减轻。隔日治疗1次，治疗6次后每周大便次数较前明显好转，大便排出不费劲，排便时间5～10min/次，便后无不尽感，诸症均有不同程度改善。

按语：本案中，首辨患者大便，粪质不甚干结，大便排出困难，便后仍有未排尽感，故辨证属气秘，且病程日久，因实致虚，虚实夹杂。该患者既往有焦虑抑郁病史，不喜与人交流，情志不畅，肝失疏泄，枢机不利，日久肝木克脾土，终成肝郁脾虚之证。肝郁，气机壅滞于带脉；脾虚，带脉失养，故带脉失和，大便困难。刘颖教授临证选取带脉、五枢穴调节带脉，使其经气调畅，恢复正常的约束功能。天枢为大肠募穴，上巨虚为大肠下合穴，故可调理肠胃、通降腑气；支沟为治疗便秘的经验要穴，宣通三焦气机；照海调泻阴跷，配支沟，治大便秘结不通；中脘为胃之募穴，又为腑会；气海行气，配合中脘，促进腹部经气运行，通郁化滞；太冲疏肝行气；三阴交疏调肝、脾、肾经气，与太冲合用，可健脾疏肝、扶木抑土。诸穴合用，共收通调带脉、疏肝健脾、行气通腑之功。

5 结语

慢性便秘作为常见病种，临床上选用针灸治疗的应用较多，笔者导师刘颖教授经过多年理论知识和临床经验的积累，强调先辨证，再治疗。辨证时首辨大便，通过大便情况进一步分辨寒热虚实；次辨脏腑，根据患者兼症及舌脉判断脏腑功能盛衰；后辨经脉，依据经脉的循行分布、属络脏腑、联系器官、生理功能、病候特点等，明确病变经脉以指导选穴。针刺治疗时以辨经选穴为主，尤其重视选择奇经腧穴；注重调节脏腑功能，强调大肠腑气以通降为顺，不论虚秘、实秘患者均需通腑，主取下合-募穴以通降腑气，通过其他配穴以补虚泻实；同时结合西医知识，如腹肌协助排便、结肠运动方向等，临证治疗各型慢性便秘患者，均取得了良好的疗效。提示在今后的临床中，应该更多地运用奇经八脉和特定穴理论，拓宽治疗思路。