邓高丕教授以虚郁痰瘀论治多囊卵巢综合征

广州中医药大学第一附属医院 广州 510405

多囊卵巢综合征是妇科常见的内分泌紊乱性疾病，表现为闭经或月经稀发、雄激素过多和血脂代谢异常。中医学无此病名记载，按照其临床表现可归纳到“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕症”等纲目。由于多囊卵巢综合征的异质性较大，目前西医治疗往往根据患者的不同临床症候群以及有无生育要求，制定针对性的治疗方案，集中在促排卵、降雄激素、改善胰岛素抵抗等方面，多使用激素类药物，不良反应较多，患者依从性较差。中医药治疗多囊卵巢综合征强调整体观念、辨证论治，具有适应范围广、不良反应少等优势，越来越被广大患者所接受。

邓高丕教授为广东省名中医，广东省优秀中医临床人才，广东省名中医师承项目指导老师，广州中医药大学第一附属医院主任中医师、教授、博士生导师、博士后合作导师，国家临床重点专科/国家中医重点专科（中医妇科）负责人。邓教授从事中西医结合妇科方向研究30余年，重视辨病与辨证结合诊疗月经病，尤其对多囊卵巢综合征患者的调经、助孕、安胎方面颇有心得。现将邓教授治疗多囊卵巢综合征的临证思路与用药特点总结如下。

1 病因病机认识

肾为五脏之根本，元气之根，主藏精、主生殖，月经病的发生，大多责之于肾。《医学正传》云：“况月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通……”[1]邓教授认为，多囊卵巢综合征的发生，乃以肾虚为先导。生殖之精，依赖天癸充盛以滋养，需要肾气鼓舞以排出，若先天肾气虚衰，肾精匮乏，肝血失润；或后天肾气失养，冲任空虚，则生殖之精生化乏源，发动乏力，渐致血海不充，胞宫难满难盈，潮汐之势难至，故表现为月经稀发，甚或闭经。肾虚肝郁，气郁化热，火炎上则腐肉，而生痤疮；火木刑金，肺主皮毛则见多毛。肾气不足，推动血行之力弱，则迟滞成瘀，而面色黧黑、经色瘀暗；肾气亏虚，气化失司，运化水湿功能失职，同时木壅土郁，气机升降失常，则水湿停滞，日久痰湿内蕴，阻滞中焦，湿聚成痰，而形体肥胖，舌淡苔腻。痰湿阻滞，瘀血内阻，气运失畅，壅塞遮隔，故卵巢包膜增厚变韧，肿大苍白，胞宫难通难溢，阴阳更迭无序，血海满溢失衡，而月经迟闭[2]。肾虚不纳，无法承受五脏六腑精气濡养，日渐虚衰，故多见精神不振、体力不支、腰酸、大便稀溏、月事衍期、排卵无候，终成婚久不孕。故邓教授认为，多囊卵巢综合征乃虚实夹杂之证，以肾虚为本，肝郁、痰湿、瘀血为标。

2 治法方药特色

2.1 以补肾填精为法，选药平而不腻 但凡月经失调，皆先责之于肾，此乃邓教授治疗多囊卵巢综合征的基本思路，故据此而立法。正如《景岳全书》说：“命门为精血之海……然命门为元气之根……五脏之阴气非此不能滋；五脏之阳气非此不能发。”[3]从而说明了补肾填精的重要性。补肾之中，“肾精”是为关键，肾气、肾阳、肾阴均需在肾精充沛的前提下产生，因此邓教授在调补肾之阴阳平衡之时，选药以填补肾精、充益天癸、丰盈血海者为首选，以甘味补虚、性平无偏、温而不燥、补而不峻、主入肾经为原则，注重平衡阴阳，以防壮火食气，水火既济以防滋补泥痰[4]。一般不选用熟地黄、黄精、阿胶等质润之品，恐其守而不走，如一潭死水，反增痰热。

补肾填精多选用归肾丸、寿胎丸等方剂加减化裁，常用药物包括桑寄生、续断、杜仲、覆盆子、桑椹子、菟丝子、山萸肉、制首乌等。桑寄生寄生于桑树之上，得桑之余气，味苦甘气平和；续断因“续折接骨”而名；杜仲色紫气平，甘补辛润，质绵而韧；覆盆子酸收甘养；桑椹子清凉质润，润阴补血；菟丝子性阴中有阳，守而能走；山萸肉酸敛补肾、固精生水；制首乌色黑味厚，入下焦以助封藏。以上药味，阴药滋癸藏静、调补填亏，以润泽空涸之天癸，荣营亏虚之冲任；阳药统驭精气、助行运化，为开合阴阳无律之变化，启闭久封无潮之血海。补肾填精，缓缓而治，厚积薄发，希冀肾充精满而氤氲弥漫，精盈血溢则经血自至。若兼见面色黧黑、腰膝酸冷等肾阳虚衰之征，加巴戟天、补骨脂、淫羊藿温肾助阳；兼见手足心热、阴部干涩等肾阴虚衰之征，加女贞子、旱莲草、山萸肉奠下养阴。补肾选药多轻巧而无厚重感，平中见奇。

2.2 注重扶脾调肝，凸显岭南特色 肝藏血，主疏泄，女子月经与冲任二脉的充盛通利有关。《洄溪脉学·冲阳太溪二脉论》云：“如妇人，则又独重太冲者，太冲应肝……盖肝者，东方木也，生物之始。又妇人主血，而肝为血海，此脉不衰，则生生之机，犹可望也。”[5]故邓教授在治疗多囊卵巢综合征时，亦常兼养肝血、疏肝气，既养而疏是为调，肝肾并调，相得益彰，以复肝气之柔润条达。

广东属于岭南之地，气候炎热而潮湿，天热下迫而地湿上蒸，人困于湿热之间，热易耗气而湿易碍脾，而兼见脾虚湿困之侯，故邓教授用药注重结合岭南特色，重视脾胃之运化功能，所谓“中焦如沤”，以防补益太过而壅滞脾土，反增湿困[6]。既补而醒是为扶，选药多养而不腻、行而不散、平和甘淡，扶脾治法多体现在臣药与佐药的配伍上，以顺脾胃之升降秩序。

扶脾调肝多选用逍遥散、定经汤、二至丸、参苓白术散加减，常用药物包括白芍、柴胡、香附、郁金、合欢花、山药、茯苓、砂仁、苍术等。白芍禀木气而治肝，专行血海；柴胡和解表里、疏肝升阳；香附乃气中血药，郁金乃血中气药，通调气血；合欢花主五脏、和心志，令人欢乐无忧；山药补脾肺之阴；茯苓味甘淡平，健脾渗湿；砂仁芳香行散，开脾醒胃；苍术气味辛烈，健脾燥湿。以上药味，体阴用阳、扶脾助运，舒化肝气以调摄血海，固养脾气而运化有权，助血海充盈满，则月事以时下。若兼见烦躁易怒、面上暗疮等肝郁化火之征，加牡丹皮、地骨皮、夏枯草等清热平肝；若兼见形体肥胖、头目困重等脾虚湿蕴之征，加白术、泽泻、车前子以健脾利湿、通阳化气，此即叶天士所云之“通阳不在温，而在利小便”[7]，通利化气，而使阳气顺畅，大气一转，而痰湿得化。

2.3 破痰行滞，通瘀活血，锐利善行，中病即止 《血证论》曰：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消……”[8]因痰瘀互结，胶着泥腻，壅遏不通，充溢全身，阻滞冲任，困阻卵巢，属于顽证，此乃多囊卵巢综合征之标，非荡涤而不能祛，故需针对标证治疗。邓教授选药果敢，大胆选取锐利善行之品，以破痰湿壅塞遮隔之弊，以消血滞经闭之症，以求直达病所，破邪生新。常用的药味包括瞿麦、茺蔚子、皂角刺、王不留行、穿破石、山慈菇、浙贝母等。瞿麦活血通经以下闭血；茺蔚子辛走不守而行气血；皂角刺消肿排脓、破痰滞而排卵子；王不留行走血分、利血脉，导引通调；穿破石治闭塞之疾；山慈菇涤痰破卵；浙贝母泄降痰气、开郁散结。以上诸药，多为破气通利之品，剑指久痰旧积而致的排卵障碍，破旧立新、祛痰助排。涤痰法之运用，正如《丹溪心法》曰：“躯脂满经闭者，以导痰汤加黄连、川芎，不可服地黄，泥膈故也……”[9]

然上述药物量大或久用容易损伤正气，故邓教授多在月经周期中特定时期使用，如氤氲的候，或行经之时，亦秉承胞宫泻藏之性，以通治通，以期事半功倍，邪去新生；且在组方中多作为臣药或佐药使用，辅助固本扶正之君药，配合固护脾胃之使药，而达到补而不滞、通而不破的效果。

2.4 动静结合，攻守得宜 多囊卵巢综合征属中医月经病之范畴，邓教授从中医基础理论出发，坚持胞宫乃奇恒之腑的特性，藏泻有节、蓄溢有度[10]。然多囊卵巢综合征之月经改变，多见肾肝脾三脏耗损，痰凝顽固或气滞肝郁，肾中阴阳无明显消长变化，无周期规律可言，则治疗重守，证不变则守前方。脏腑虚衰而血海不充者，以静治静，以补充经源为先；以实邪阻滞而阴阳无以更替者，以动解凝，以通地道为先。等待阴成形而源流得济，阳化气而温煦能动，阴充阳盛，阴阳平衡，再施以通下之法以攻之，因势利导，通因通用，以通为顺。此攻守之法，乃重视胞宫生理，顺应“肾-天癸-冲任-胞宫轴”[11]的规律进行调理，务使其恢复周而复始、循环无端的规律性。

3 典型病例

何某，女，21岁，2018年8月25日初诊。主诉：月经后期半年。患者近半年出现月经后期，周期50～60天，经期7～8天。末次月经日期6月6日，8天净，量中，色暗红，少量血块，后呈咖啡色点滴至第8天。前次月经日期：4月11日，8天净。形体稍肥胖，近期体重增加2.5kg，面色暗沉，眼眶稍黑，声低不扬，纳眠可，二便调，口干，舌淡暗、苔白厚，脉弦。2018年6月8日性激素五项示：卵泡刺激素 （follicle-stimulating hormone，FSH）4.14U·L-1，黄体生成素（luteinizing hormone，LH）13.06U·L-1， 泌乳素（prolactin，PRL）526.5 mU·L-1， 雌二醇 （estradiol，E2）763.1pmol·L-1， 睾酮（testosterone，T）1.38nmol·L-1。 B 超示：双卵巢多囊样改变。中医诊断：月经后期（肾虚血瘀证）；西医：月经稀发查因（多囊卵巢综合征？）。治法：行气导滞、活血通经。 处方：生地黄 15g，桃仁 15g，柴胡 12g，当归15g，川芎 12g，赤芍 15g，红花 3g，川牛膝 15g，桔梗12g，枳壳 12g，皂角刺 15g，夏枯草 20g。 共 7剂，水煎服，每日1剂。

2018年9月8日二诊。末次月经日期9月3日，量中，色暗红，少许血块，无痛经，稍感腰酸。舌淡暗、苔白，脉弦细。治法：补肾填精、导痰散结。处方：菟丝子 15g，桑椹子 15g，制首乌 15g，当归 15g，枸杞子15g，山萸肉 15g，鸡血藤 30g，皂角刺 15g，山慈菇15g，浙贝母 15g，鸡内金 12g，砂仁 6g（后下）。 共 14剂，水煎服，每日1剂，经后始服。并嘱患者积极减重。

2018年9月22日三诊。自述服上药后自觉口干、腰酸较前好转，乳房胀痛，时有精神紧张，舌淡暗、苔白，脉弦。治法：补肾疏肝、导痰散结。处方：守上方，去山慈菇、山萸肉、枸杞子，加茺蔚子15g、白芍15g、郁金15g。共14剂，水煎服，每日1剂。

2018年10月13日四诊。末次月经日期10月10日，量中，色暗红，尚未净。舌红、苔黄厚，脉细。治法：行气活血、益气导痰。处方：桃仁15g，柴胡12g，当归15g，川芎 10g，川牛膝 15g，枳壳 12g，桔梗 12g，香附15g，皂角刺 15g，石菖蒲 20g，黄芪 15g，桑寄生 15g。共5剂，水煎服，每日1剂，经期服用。

后以中医周期疗法配合辨证论治调经，连续3个月的月经周期基本正常。

按：本案之月经后期，乃因肾虚为本，痰瘀为标，肾虚水运失于通调，痰湿阻滞于冲任、胞宫，胞脉胞络欠养，痰瘀气血互结，积而不去，遂为癥积，以致卵泡难以受滋而长，通畅而出，积聚于局部，而致月经后期；肾虚失于荣养，而致面色暗沉，眼眶稍黑；痰浊壅盛，脂膜壅塞，则形体稍肥胖，声低不扬；舌脉皆为肾虚痰湿之征。故治疗上结合中医周期疗法，行经之时，秉承胞宫泻藏之性，以血府逐瘀汤加减行气活血、通因通用；月经干净之后，则补肾固本、疏肝理气、导痰散结；氤氲的候，补肾疏肝、祛痰助排。终使肾充脾健，水运血行，根株得固，标实得化，经顺如常。

4 结语

多囊卵巢综合征作为妇科的常见病多发病，其症状表现多样，不同年龄阶段的患者诉求不同，故而医者首先需明确诊疗策略，这是“急则治其标，缓则治其本”的理论在女性一生各阶段的宏观应用。青春期调经，育龄期助孕，孕后保胎，生育后长期治疗，防止远期并发症的发生[12]。邓教授从“经水出诸肾”[13]的理论出发，重视胞宫之生理特性，在辨证的基础上配合中医周期疗法，证期同辨，以期恢复胞宫开合有度、泻藏有序之性。补以图缓，多选择在非月经期进行，填精而不过于滋腻，调肝而不过于辛散，扶脾而不碍脾，配合导痰散结之品，攻补兼施，以图细水长流，如所举病例之二诊及三诊，固本调经；泻以快攻，久封宜动，多选择在经期或非妊娠状态而久未行经时活血通经，务使痰瘀随血下泄，邪去新生，以图立竿见影，如所举病例之一诊，如春雷惊蛰，久旱逢雨；四诊则因势利导，通因通用。总结邓教授治疗多囊卵巢综合征的用药特点是，在甘平滋补肾精肾气的基础上，柔肝木以滋水涵木，疏肝气以防木克土，益气血以助长真阴，健脾土以运化水湿，破痰滞以行气血，守规律而重本质。