嵌合抗原受体T细胞免疫疗法在B细胞非霍奇金淋巴瘤中的研究进展

赵培起，张会来

非霍奇金淋巴瘤（non−Hodgkin lymphoma，NHL）是最常见的血液系统恶性肿瘤，2018年全世界约有51万人被诊断为NHL，约24.9万人死于该病［1］。弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B−cell lymphoma，DLBCL）是最常见的NHL，其次是滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）、套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma，CLL/SLL）等。免疫化疗是B细胞NHL的标准治疗方案。对于复发/难治性B细胞NHL患者，常规化疗疗效欠佳。近年来，肿瘤免疫治疗，特别是嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（chimeric antigen receptor T−cell immunotherapy，CAR−T）在血液肿瘤的治疗中取得了巨大进展。CAR−T是将患者的免疫T细胞辅以一个能够识别并杀死肿瘤细胞的肿瘤抗原受体，体外扩增后回输到患者体内，利用患者自身的系统来清除癌细胞。基于ZUMA−1研究的显著疗效，2017年美国食品药品监督管理局（food and drug administration，FDA）批准了第一种CAR−T细胞治疗方法Axi−cel（axicabtagene ciloleucel）用于治疗成人复发/难治性B细胞NHL，包括DLBCL、原发纵隔B细胞淋巴瘤、高级别B细胞淋巴瘤和转化的FL。在此，笔者对CAR−T在常见B细胞NHL中的疗效、安全性、未来的发展方向及前景做一个简要的回顾及展望。

1 CAR-T细胞的结构

CAR−T是一种与肿瘤相关抗原特异的嵌合抗原受体介导的T细胞。其嵌合抗原受体（CAR）有3种主要成分：胞外结构域、跨膜结构域和胞内结构域［2−3］。CAR的胞外区源于单克隆抗体的单链可变区（single−chain antibody fragment，scFv），scFv由轻链、重链和铰链区共同组成，可识别特定肿瘤抗原，且识别具有非MHC限制和高亲和力的特点。根据CAR−T细胞内激活结构域的数目将其分为三代。第一代CAR只包括CD3ζ（不含共刺激信号）；第二代CAR是在CD3ζ基础上包含1个共刺激信号（CD28或4−1BB）；第三代CAR是在CD3ζ基础上包含2个或2个以上的共刺激信号。几乎所有临床试验中使用的CAR−T细胞都是CD3ζ链加CD28或4−1BB激活结构域的第二代细胞。研究表明，与4−1BB的CAR−T细胞相比，CD28 CAR−T细胞的扩展速度更快，但持久力较小［2−4］。

2 CAR-T细胞的制备

CAR−T技术应用于临床分为以下步骤：从癌症患者外周血中分离出免疫T细胞；用基因工程技术给T细胞加入一个能识别肿瘤细胞并且能同时激活T细胞的嵌合抗原受体，也即制备CAR−T；大量扩增CAR−T细胞至治疗所需剂量；进行回输之前清除患者体内的免疫抑制细胞，减少肿瘤负荷，从而起到增强疗效的作用；回输细胞，观察疗效并严密监测不良反应。在CAR−T的制备过程中，仍然存在诸多问题，如合理选择靶抗原、CAR的结构设计、CAR修饰的T细胞的制备方法、CAR−T的培养制备成本过高等。尽管目前在CAR−T的开发过程中，基本开发方法类似，但生产过程不尽相同，制备出的CAR−T细胞也存在差异。目前，目标细胞数量还没有被确认、工艺参数尚未建立、细胞扩增能力在不同工艺之间不同，这也是对CAR−T细胞产品标准化的挑战［5］。

3 CAR-T在B细胞NHL中的应用

3.1 DLBCL DLBCL是最常见的侵袭性NHL，约占病例的30%～40%［6］。虽然目前的化学免疫治疗方案可治愈大部分DLBCL患者，但约20%～30%的DLBCL即使经过挽救治疗和自体造血干细胞移植仍有复发、难治情况［4］。研究显示，这些患者预后非常差，应用二线治疗方案的总有效率（overall response rate，ORR）和完全缓解（complete remission，CR）率分别为26%和7%，中位生存期仅6.3个月［7］。2017年，FDA批准首款治疗特定类型NHL的CAR−T细胞疗法Axi−cel。Axi−cel的获批是基于ZUMA−1研究的显著疗效，ZUMA−1试验共招募了111例大B细胞淋巴瘤患者，101例（91%）患者接受Axi−cel细胞治疗，中位随访15.4个月，ORR为83%，CR为58%，18个月时总生存率（overall survival，OS）和无病生存率（disease free survival，DFS）分别为52%和41%，3级以上细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome，CRS）和神经毒性发生率分别为13%和28%［8−9］。

2018年5月，FDA批准了tisagenlecleucel（CTL019）第二个适应证，即用于治疗复发/难治性大B细胞淋巴瘤的成人患者（先前接受过2次或以上的系统治疗）。这是一项单臂国际多中心的Ⅱ期临床试验，入组了165例复发难治DLBCL患者，最终111例（67%）患者接受CTL019细胞治疗［10］。在93例有效性评价的患者中，ORR为52%（CR 40%，PR 12%）；3个月时CR为32%，PR为6%，6个月CR为33%；未达到中位响应时间，应答者12个月无复发率为65%，接受输液患者的中位OS为12个月；CRS发生率为58%，3级以上者占22%，14%的患者使用了托珠单抗，而10%的患者同时服用了皮质类固醇激素和托珠单抗。

第三个值得注意的CD19 CAR−T产品是liso−cel（lisocabtagene maraleucel）。TRANSCEND研究［11−12］是以CD19为靶点的4−1BB CAR−T细胞疗法治疗复发/难治性侵袭性B细胞NHL，共114例患者接受了liso−cel治疗，其中102例可评估疗效（73例复发难治DLBCL），ORR为75%，CR为55%；51例患者接受了1×108CAR−T细胞的剂量治疗，其中有37例患者为从FL转化而来的复发难治的DLBCL和双重/三重打击淋巴瘤，最佳ORR和CR分别为78%（29例）和62%（23例），并且6个月时，49%的患者（18例）仍处于缓解期，46%（17例）的患者在该队列中维持CR。

3.2 FL FL是美国和欧洲第二常见的NHL，占所有NHL的10%～20%。虽然FL的中位OS超过10年，大约20%的FL患者在CR后2年内复发［13］。难治FL患者预后差，中位无进展生存期接近1年［14−16］。对于难治性FL或在CR后2年内迅速复发的FL患者，有必要开发新的治疗方法。在一项CTL019治疗14例FL患者的Ⅱ期研究中，3个月时11例患者有效，7例CR；在3个月时达到PR的3例患者在6个月后达到CR；6个月时有10例达到CR；中位随访28.6个月，10例患者无进展，中位DOR没有达到；2例患者（14%）发生了3级或以上的CRS，无CRS相关的死亡发生17］。ZUMA−1研究中，入组了24例转化型滤泡性淋巴瘤或原发纵隔B细胞淋巴瘤，17例有效，3例PR［18］。

3.3 MCL MCL占全部NHL的7%。MCL好发于老年男性，中位年龄超过65岁，复发难治性MCL预后差［19］。在一项liso−cel治疗复发难治的MCL的Ⅰ期临床研究中共纳入9例患者，其中8例患者Ki−67＞30%（40%～80%），1例患者TP53突变，所有患者既往均应用过伊布替尼治疗；9例患者中7例有效，2例患者在最后一次随访时（281 d和378 d）仍处于完全缓解状态［20］。

3.4 CLL/SLL CLL/SLL占所有NHL病例的6%。虽然CLL/SLL患者的中位生存期较长，但CLL/SLL不能用标准治疗治愈，而复发难治性CLL/SLL患者，尤其是细胞遗传学特征较差的患者，中位生存期较短［21］。Porter等［22］报道了49例CTL019治疗复发/难治性CLL/SLL患者的Ⅱ期临床研究结果（P53缺失者20例），其中26例有效，17例CR。Turtle等［23］最近报道了第二代CD19 CAR−T在24例复发/难治性CLL患者中的临床试验结果，其中18例有效，5例CR。CLL/SLL患者T细胞存在功能缺陷，可致使其疗效受损。Fraietta等［24］研究发现，使用伊布替尼可逆转CLL/SLL患者T细胞功能受损。Hay等［25］研究发现，伊布替尼与CAR−T细胞的联合使用对CAR−T细胞的反应可得到显著改善。

4 CAR-T在淋巴瘤治疗过程中的毒性

CAR−T细胞治疗相关的毒性主要有CRS和神经毒性，可伴有肾功能衰竭、心功能不全、肝功能不全等器官损害［26］。绝大多数与CAR−T细胞相关的毒性在几周内就会消失，而研究表明一些临床因素与CRS的发展相关，如肿瘤负荷和CAR−T细胞的水平［27］。肿瘤坏死因子、白细胞介素−2、白细胞介素−6、干扰素−γ、白细胞介素−10、白细胞介素−15和铁蛋白水平的升高与CRS的严重程度有关［28］。Davila等［29］研究表明，血清C−反应蛋白可以作为CRS严重程度的可靠指标，严重CRS患者的C−反应蛋白均≥200 mg/L，可作为早期治疗/支持治疗的指征。

5 CAR-T未来的发展方向

虽然CD19 CAR−T细胞在复发/难治性NHL患者中的疗效显著，但2年的无进展生存率在30%～50%不等，未能进行CAR−T治疗的患者预后更差。CAR−T治疗复发的机制包括CD19抗原缺失、CAR−T缺乏持久性、肿瘤细胞上免疫检查点蛋白的表达以及表型转换等［30−31］。为了解决这些局限性，一些新的结构或产品目前正在临床开发中，可能会对当今使用的方法提出挑战。

5.1 双靶向CAR−T 双靶向CAR−T即同时靶向两种B细胞抗原。Hossain等［32］将7例患者（5例DLBCL，2例ALL）纳入了Ⅰ期剂量递增试验，该CAR−T同时靶向CD19和CD22，结果提示3例CR，2例PR，2例病情稳定，无3级或更高级别的CRS。而Shah等［33］靶向CD19和CD20的CAR−T的Ⅰ期临床研究显示，入组MCL 3例，DLBCL 2例，CLL 1例。输注后第28天，6例患者中有4例CR或PR，无3级或更高的CRS。但现在确定这些下一代CAR−T产品是否会挑战现有的CAR−T治疗还为时过早。

5.2 Armored CAR−T细胞疗法 Park等［34］CD19靶向的CD28/CD3ζ/4−1BB配体Armored CAR−T细胞在复发/难治性NHL的研究结果显示，21例B细胞NHL患者接受治疗4周后，12例CR，其中7例为DLBCL、2例为FL、2例为CLL；67%的患者经历1级或2级CRS，而3级或更高级别的CRS则未见。

5.3 CAR−T联合治疗 PD−1和PD−1受体在T细胞上的结合可导致T细胞活性的抑制，这是促进肿瘤生存的一种既定免疫逃逸机制。因此，Alsaab等［35］认为，PD1抑制剂与CAR−T的联合可能会起到协同增效的作用。Jacobson等［36］用Axi−cel与抗PD−L1抗体联合应用于治疗12例难治性DLBCL，在可评估的10例患者中，有6例CR，3例PR。另一种方法是在CAR−T细胞治疗后复发的患者通过免疫检查点阻断来增强CAR−T细胞的活性。抗CD19 CAR−T治疗失败后行PD1抗体治疗的11例可评估试验显示，3例有临床反应，其中1例CR，2例PR［37］。此外，靶向药物如伊布替尼和idelalisib也可以通过增加其增殖能力和逆转T细胞功能障碍而在改善CAR−T细胞效能方面发挥作用［24，38］。

6 展望

综上所述，CAR−T为复发难治的NHL患者提供了非常有效的治疗选择。Axi−cel和tisagenlecleucel相继获批用于复发难治性DLBCL、高级别B细胞淋巴瘤和原发纵隔的B细胞淋巴瘤，为新的CAR−T细胞治疗铺平了道路。CAR−T不仅适用于NHL，而且有望将来用于其他血液系统恶性肿瘤。虽然CAR−T细胞治疗非常有效，但仍有提高疗效的空间。此外，虽然CRS和神经毒性的发生率较高，但大多可以被治疗和逆转。随着CAR−T细胞治疗的进展，再加上靶向治疗、免疫检查点抑制剂及抗体药物结合等方面的进展，将极大地改变NHL和其他血液恶性肿瘤的治疗方式。