鼻内镜下复合型鼻骨骨折复位术的应用价值分析

余苏平，姜 勇

(1.杭州海亮馨蕙馨医院 耳鼻喉科，浙江 杭州 310016；2.淳安县第二人民医院 眼耳鼻喉科，浙江 杭州 311719)

鼻部受外力作用易发生鼻骨骨折，极易累及眼眶、鼻中隔、骨额突等鼻骨邻近组织，发生塌陷或成角畸形，致使复合型鼻骨骨折的发生[1]。由于引起患者骨折的作用力位置、方向、强度均有所不同，与单纯鼻骨骨折比较，复合型鼻骨骨折治疗更为困难，同时术后通气功能障碍及鼻面部畸形的发生风险更高[2]。本次研究分析鼻内镜下鼻骨骨折复位术的疗效及预后，以期为临床提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年12月—2016年12月杭州海亮馨蕙馨医院收治的复合型鼻骨骨折患者33例，均经鼻骨螺旋CT检查确诊，均择期于鼻内镜下实施复合型鼻骨骨折复位术治疗。其中男19例，女14例，年龄18～56岁，平均(30.84±2.27)岁，致伤原因：车祸伤11例，打击伤17例，摔伤5例。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方法 根据患者病情选择合适麻醉方式，本次研究中33例患者有5例采取表面麻醉，9例采取局部麻醉联合表面麻醉，其余19例采取气管插管下全身麻醉。

1.2.2 鼻内镜操作方法 患者麻醉起效后，取鼻内镜以0°或30°缓慢置入鼻腔，首先检查鼻腔内部情况，观察创伤位置，进一步观察鼻腔顶端穹隆位置，以确定鼻骨骨折具体位置及与周围解剖学关系，注意观察患者是否存在鼻中隔骨折，于鼻内镜直视下，在塌陷一侧鼻腔内置入鼻骨复位钳，精准对位至骨折下后方的鼻骨塌陷位置，将复位器置于与鼻腔顶平行位置，缓缓向上、向外侧抬起，略拧动复位器后，另外手拇指合适力度按压处于远端的外骨片，持续数分钟直至鼻外形恢复满意[3]。值得注意的是，此时可能听到微小骨片复位的声音，应予以识别。操作过程中还需关注鼻骨复位器的位置，勿超过中鼻甲位于前上方的附着位置，以防损伤筛顶和筛板。

合并症处理：(1)合并鼻中隔骨折移位的患者，复位方法应根据骨折程度而定，轻度可采取鼻骨复位钳压迫法或鼻中隔剥离子复位；(2)鼻中隔骨折明显且合并血肿的患者，可于鼻内镜下进行鼻中隔矫正术，并清除血肿，需注意矫正时无需完全去除筛骨垂直板上部及鼻中隔软骨；(3)合并鼻腔鼻窦病变患者常规鼻骨骨折复位后，需进一步清除鼻窦病变组织，术腔鼻骨稍塌陷或渗血时，应予以填塞可吸收止血棉[4]；(4)骨折复位后或合并鼻中隔骨折的患者，如继发鼻出血，应于鼻内镜下填塞少量凡士林纱条、膨胀海绵或碘仿纱条，在止血同时，还具有支撑鼻骨作用，同时，少量填塞对鼻腔通气功能的影响不大；(5)合并鼻中隔骨折患者的纱条或膨胀海绵填塞，需在双侧鼻腔内予以交替进行，并保证用力均匀，以使鼻中隔两侧填塞力度均衡，避免鼻中隔愈合后发生偏曲。患者术后均常规卧床休息，按需使用抗生素，48～72 h内取出术腔填塞纱条或膨胀海绵，嘱患者3周内避免擤鼻，不能用力挤压鼻部等。

1.3 疗效评价标准 治愈：双侧鼻腔通气功能良好，鼻中隔基本居中(伤前鼻中隔偏曲者除外)，无鼻面部畸形，术后无并发症；有效：通气功能改善，但存在轻度鼻中隔偏曲或鼻部轻度塌陷、歪斜，术后出现轻度并发症，经对症处理后好转；无效：未达到上述标准或术后出现难以纠正的严重并发症[5]。

2 结果

33例患者均骨折复位成功，其中26例(78.79%)于伤后10 d内实施复合型鼻骨骨折复位术，7例(21.21%)患者于伤后10～14 d手术复位治疗，所有患者均延迟骨折复位治疗。术中有效矫正了鼻骨骨折，平均手术时间(41.74±5.63)min，平均术中失血量(67.86±15.29)mL。术后复查随访结果显示：30例(90.91%)患者符合治愈标准，患者对鼻腔通气功能及鼻部外形均非常满意，3例(9.09%)符合有效标准，其中2例(6.06%)患者并发术腔粘连，经换药后分离好转，1例(3.03%)通气功能改善，患者对鼻腔通气功能的满意度良好，随访期间无复发病例。典型病例见封三图1-3。

3 讨论

鼻窦内窥镜技术为鼻外伤鼻骨骨折患者最为常用的检查方法，内窥镜下可全面了解患者鼻腔内情况，有助于早期发现并诊断鼻骨骨折，为手术方法的选择提供了可靠参考，对于减少鼻中隔偏曲、外鼻畸形等并发症发生风险具有重要意义。目前，临床尚无鼻骨骨折手术最佳时间的统一定论，Motohiko等[6]认为，患者应于伤后7～10 d，于外鼻消肿完全后实施手术。马莉等[7]则认为，条件允许下，应于伤后及时实施手术，伤后7～10 d纤维骨痂形成，此时手术易增加血肿形成风险。本次研究充分评估了患者就诊时情况，所有患者均延迟复位治疗，术中可见骨痂初步形成，但较为脆弱，鼻内镜下明确骨折部位后，破坏脆弱骨痂后予以复位，复位效果良好，且手术时间较短，出血量少。沈素红等[8]研究中提到，虽然延迟复位避免了外鼻肿胀对手术效果的影响，但对于新发生的伴有明显鼻畸形的闭合性鼻骨骨折患者，临床予以常规检查及评估后，应即刻予以鼻骨复位术治疗，对于并发鼻中隔软骨骨折或脱位变形的患者，处理不及时极易引起鼻中隔偏曲，因此，术前应根据患者病情制定个体化手术策略。

本次研究进一步分析了鼻内镜下实施复合型鼻骨骨折复位术的手术要点及疗效，并对患者进行了为期6个月的随访，结果显示：33例患者均骨折复位成功，90.90%患者符合治愈标准，患者对鼻腔通气功能及鼻部外形均非常满意，随访期间无复发病例，与汤海等[9]研究结果一致。本次研究中有1例患者对鼻腔通气功能恢复的满意度仅为良好，随访期间检查发现，该例患者鼻甲肥大，予以鼻甲等离子消融术后，患者鼻腔的通气功能显著改善。陈骥等[10]认为，对于鼻骨骨折患者而言，鼻内镜下可清晰观察双侧鼻腔结构对称程度以及鼻中隔黏膜损伤情况，对于辅助临床评估病情并选择最佳术式具有重要价值，必要时可择期二次手术纠正鼻甲肥大等病症，确保通气功能恢复。

综上，鼻内镜下实施复合型鼻骨骨折复位术，具有操作精准、出血少等特点，减少了患者因局麻时反复吐血产生的恐惧，术后无需应用大量凡士林纱条填塞，减轻了患者痛苦，且患者对鼻腔通气功能及鼻部外形满意度较高，值得推广。