腹腔镜与开腹手术对胆总管结石的治疗效果研究

刘汉俊

胆总管结石是肝胆胰外科常见的疾病之一,该结石主要以胆色素为主混合结石或者胆色素结石,主要发生于胆总管下端。研究显示,胆总管结石的发生与胆汁淤积、胆道感染、胆道蛔虫有密切联系［1］。该疾病临床症状较为复杂,典型症状即对穿性背痛、上腹绞痛、高热、黄疸以及寒战等,症状易反复。发病后若未及时就诊和治疗,可能导致病情进一步发展,引起急性化脓性胆管炎,严重时可能引起休克甚至死亡。目前临床治疗胆总管结石以手术形式为主,传统开腹手术取石效果明显,但创伤大,给患者带来较大痛苦,术后康复也较慢。随着微创手术理念以及腹腔镜技术越来越受到患者和医生的认可,腹腔镜在胆总管结石治疗中的应用也越来越广泛,且获得较显著的效果。基于此,本文选择2018年1月～2020年4月收治的81例胆总管结石患者,就腹腔镜与开腹手术应用于胆总管结石患者治疗中的效果进行探究。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究选择2018年1月～2020年4月本院收治的81例胆总管结石患者作为研究对象,以奇偶数分组方式分为开腹组(40例)和腹腔镜组(41例)。开腹组中,男22例,女18例；年龄30～66岁,平均年龄(48.85±6.78)岁；病程3～27个月,平均病程(15.85±4.61)个月；胆总管直径4～11 mm,平均胆总管直径(8.11±1.65)mm。腹腔镜组中,男24例,女17例；年龄28～69岁,平均年龄(48.62±6.88)岁；病程5～28个月,平均病程(15.61±4.55)个月；胆总管直径5～12 mm,平均胆总管直径(8.28±1.71)mm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：患者均经过胆管造影或者超声等检查后确诊；患者均有腹部疼痛病史；未合并感染性休克；无既往手术史；临床资料完整；患者及家属均详知此次研究内容且已经完成意愿书签署。排除标准：合并糖尿病、高血压、呼吸系统疾病患者；全身情况不能耐受全身麻醉者；手术禁忌证患者；肝内以及外胆道狭窄患者；重要器官肝内障碍患者；精神疾病且意识状态不良,有沟通障碍。

1.2方法 开腹组给予开腹胆总管探查取石术治疗。给予全身麻醉,于右侧腹直肌处作一长约10 cm切口,切除胆囊。于胆总管前壁左侧作切口,长度约1 cm,先借助取石钳取石,再将胆道镜置入其中,检查胆道并清理结石。确认无结石后可置入T管,缝合全层胆总管壁,注入生理盐水确认T管是否渗漏。留置并固定腹腔引流管,逐层关腹。

腹腔镜组给予腹腔镜胆总管探查取石术治疗。给予全身麻醉,采用四孔法建立气腹,第一孔为脐孔,第二孔于右肋缘下腋前线,第三孔为副操作孔,于右侧肋缘下腋中线,第四孔作为主操作孔,于剑突下10 cm处。气腹压控制为12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),通过腹腔镜观察胆囊、肝、胆总管情况,充分暴露胆总管,于其前壁进行穿刺并将胆汁抽出,再切开胆总管前壁,于剑突下置入胆道镜,在腹腔镜引导下观察肝总管内结石大小和位置,再进行取石。结石位置处于腹壶部则需要将结石推至十二指肠再进行取石。将T管置于胆总管并缝合胆总管切口,清理并固定各种引流管并进行标记。

1.3观察指标及判定标准 ①对比两组患者手术相关指标,包括两组患者手术时间、总出血量、下床活动时间、胃肠道功能恢复时间、住院时间等。②对比两组患者手术前后肝功能指标,于手术前及手术2周后分别抽取患者空腹状态下静脉血3 ml,使用生化分析仪检测谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素等肝功能指标,谷丙转氨酶、谷草转氨酶的正常值参考范围为0～40 U/L,总胆红素正常值参考范围为1～10 mg/L。③对比两组患者并发症发生情况,并发症包括切口感染、胆漏、脂肪液化、反流性食管炎等。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者手术相关指标对比 腹腔镜组患者手术时间、总出血量、下床活动时间、胃肠道功能恢复时间、住院时间均优于开腹组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2两组患者手术前后肝功能指标对比 手术前,两组患者谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素水平对比,差异无统计学意义(P＞0.05)；手术后,腹腔镜组患者谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素水平均明显低于开腹组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者手术相关指标对比(±s)

表1 两组患者手术相关指标对比(±s)

注：与开腹组对比,aP＜0.05

表2 两组患者手术前后肝功能指标对比(±s)

表2 两组患者手术前后肝功能指标对比(±s)

注：与开腹组手术后对比,aP＜0.05

2.3两组患者并发症发生情况对比 开腹组中,出现切口感染患者4例、胆漏患者2例、脂肪液化患者3例、反流性食管炎患者2例,发生率为27.50%；腹腔镜组中,出现切口感染患者2例、脂肪液化患者1例,未见胆漏和反流性食管炎患者,发生率为7.32%。腹腔镜组患者并发症发生率明显低于开腹组,差异具有统计学意义(χ2=5.769,P=0.016＜0.05)。

3 讨论

随着人们生活水平的增加以及饮食结构的改变,胆总管结石发病率也正逐年上升。有数据显示,目前我国胆囊结石发病率已＞10%,而胆总管结石发病率已经占据胆石症中的30%［2,3］。胆总管结石病情复杂,分为继发性和原发性两种类型,前者主要在胆总管内形成,后者主要在胆囊中形成,该疾病以腹部剧烈疼痛为主要特征,患者可能出现不同程度的精神不振、面容憔悴和消瘦［4］。临床诊断该疾病主要采用CT断层扫描、静脉胆道造影、X线平片、磁共振诊断等方式完成,如若患者未及时诊断和治疗可能引发胆道出血、胆源性肝脓肿以及急性化脓性胆管炎等情况,危及患者生命安全。传统开腹胆总管探查取石术使用时间较长,大量病例证实该手术形式安全且有效,但会对患者造成较大的伤害,出血量较多且伤口较大,术后恢复时间较长,增加了患者痛苦,患者接受度往往较低［5-7］。但随着微创技术以及腹腔镜的使用技术逐步成熟,其用于胆总管结石治疗中的效果逐渐明显。腹腔镜入路对患者身体造成的创伤更小,造成的应激反应更小,且术后恢复更快,并发症较少,节省了一定的医疗资源。

本研究结果显示,腹腔镜组患者手术时间、总出血量、下床活动时间、胃肠道功能恢复时间、住院时间均优于开腹组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。腹腔镜胆总管探查取石术切口小,且能避免对十二指肠乳头以及胆道造成过多刺激,从而减少出血量。该手术仅小部分切断腹部肌肉,且会吸干胆汁,能避免其引起术后疼痛,促进患者更快速下床活动。腹腔镜手术微创入路,腹腔暴露程度和对胃肠刺激更小,因此胃肠道功能恢复更快。手术后,腹腔镜组患者谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素水平均明显低于开腹组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。说明行腹腔镜手术能更好地改善肝功能,术中借助腹腔镜,可更加准确的掌握结石位置、大小以及性质,采取更加合理的方式进行取石操作,避免对周围正常组织造成损伤,因此对肝功能的恢复有积极影响。腹腔镜组患者并发症发生率明显低于开腹组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明腹腔镜手术的安全性更高。腹腔镜手术完整保留了oddis括约肌功能,同时避免盲目探查造成其他损伤,减少了再次手术的几率。由于该手术对切口血运破坏较少,因此伤口更易愈合且感染率较低。T管引流能避免发生胆漏,同时为术后检查留下通道,安全性更高。

综上所述,与传统开腹手术相比,腹腔镜下行胆总管探查取石术可明显缩短手术时间、住院时间以及术后各项功能恢复时间,同时可更有效改善患者的肝功能,减少术后并发症的发生,安全性更高,具有一定的临床应用价值。