强脉冲光联合点阵铒激光治疗儿童外伤后瘢痕的临床研究

陈琨 王伊宁 王燕妮 胡楠 李丹 齐鸿燕

儿童外伤后的瘢痕不仅影响患儿的外貌和功能，还会影响患儿的心理健康[1]。激光用于瘢痕治疗已有30 余年历史，点阵治疗模式出现后，瘢痕的激光治疗取得突破性进展[2-5]。我们尝试以强脉冲光联合点阵铒激光治疗儿童外伤后瘢痕，取得了较好的临床效果，具体报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2017 年7 月至2019 年6 月，在我科接受激光治疗的外伤后瘢痕患儿107 例，外伤原因有烧烫伤、车祸伤、挫裂伤等，年龄从10 个月至15 岁，平均（3.97±3.14）岁。其中，男童41 例，女童66 例，治疗开始时间从创面愈合后0.5～34 个月，Fitzpatrick 皮肤分型为Ⅲ～Ⅳ型。

纳入标准：年龄＜16 岁，外伤后瘢痕，病程＞2 周，无残余创面，获患儿及家长知情同意；排除标准：治疗部位有感染，不能遵医嘱按时治疗，按期随访。

1.2 治疗方法

IPL+长脉宽2940 nm Er:YAG 激光（飞顿辉煌360 激光光子工作站，以色列飞顿激光公司）。该工作站是多功能平台，包含带冷却的540 nm 强脉冲光手具和剥脱性点阵铒激光2 940 nm 手具。

1.2.1 激光治疗前

与患儿家长充分沟通，介绍2 种激光治疗方法的基本技术原理和治疗后注意事项、治疗周期、治疗次数等，使用尼康D750 单反数码相机拍照并存档。

治疗前瘢痕部位清洁处理；大面积瘢痕患儿根据年龄及耐受情况，可选择全身麻醉，其余患儿可选择复方利多卡因乳膏（每支10 g，每克含丙胺卡因25 mg、利多卡因25 mg，同方药业集团有限公司，国药准字：H20063466）进行表面麻醉，瘢痕处涂抹约1～2 mm 厚的复方利多卡因乳膏后，覆盖保鲜膜密封1 h，治疗开始前擦拭干净。

1.2.2 IPL 治疗[6]

选择包含带冷却功能的540 nm 强脉冲光手具进行IPL 治疗。第一次治疗开始前，根据患儿的年龄及瘢痕部位，选择瘢痕周边皮肤以低能量行光斑测试，操作前将瘢痕部位涂抹2 mm 厚度耦合剂，患儿及操作者均佩戴护目镜，皮损终点反应为瘢痕颜色变浅、变暗，而后精准选择能量密度，脉冲宽度固定选择12 ms，能量密度范围为17～19 J/cm2，治疗区域不重叠或重叠1 次，每1～2 个月治疗1 次。

1.2.3 长脉宽点阵2 940 nm Er:YAG 激光治疗[7]

长脉宽点阵2 940 nm Er:YAG 激光治疗在强脉冲光治疗之后即刻进行。根据瘢痕厚度选择治疗模式及参数，第一次治疗开始前，选择瘢痕周边皮肤以低能量行光斑测试，皮损终点反应为即刻出现气化小白点，1～2 min 后轻中度红斑、水肿。脉宽选择长脉宽模式，TIP 选择pixel 7×7，平均核心能量密度/深度设置范围是：1 700～2 400 mj/P，每个点3～5 次，每1.5～2 个月治疗1 次。

1.2.4 治疗后处理

治疗后立即冷敷30 min 左右，直至局部烧灼感消失，之后治疗部位外用医用重组人胶原蛋白功能敷料凝胶1 周（主要材料为重组人源胶原蛋白，辅以透明质酸，山西锦波生物医药股份有限公司，晋食药监械生产许20150014 号），暴露但避免沾水，注意保持治疗部位干洁；有水泡及破损出现时可给予消毒处理；治疗后1 周在皮肤完整恢复后可继续佩戴弹力衣进行压力治疗，并严格防晒半年左右[8]。

1.3 评估指标

首次治疗开始前、每次治疗前及随访时，均进行当面评估，将首次治疗开始前及末次随访所获取的数据纳入统计。

1.3.1 瘢痕评分

温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）为目前较通用的瘢痕评定方法，参考改良后的瘢痕评定量表[9]，对瘢痕的充血程度、厚度及柔韧度分别进行评分。瘢痕部位无充血为0 分，轻微充血为1 分，轻度充血为2 分，中度充血为3 分，重度充血为4分，极重度充血为5 分。瘢痕厚度：同正常皮肤为0分，≤1 mm 为1 分，1～2 mm 为2 分，2～3 mm 为3分，3～4 mm 为4 分，＞5 mm 为5 分。瘢痕柔韧度：同正常皮肤为0 分，柔软为1 分，柔顺为2 分，较硬为3 分，硬为4 分，硬并挛缩为5 分。总分15 分，分值越高，表明瘢痕越严重。

1.3.2 瘢痕瘙痒评分

采用瘙痒语言评分量表（VRS）评定。无瘙痒0分，轻度瘙痒1 分，中度瘙痒2 分，较重度瘙痒3 分，重度瘙痒4 分。分值越高，瘙痒程度越严重[10]。

1.3.3 并发症情况

记录患儿治疗及随访期间的并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 治疗及随访情况

本组107 例患儿共进行激光治疗353 次，平均治疗次数（3.3±1.22）次，平均随访时间（6.9±3.58）个月。

2.2 瘢痕评分

VSS 评分显示，治疗后瘢痕充血程度、厚度及柔韧度和总分均明显下降（P＜0.05）（表1）。

2.3 瘢痕瘙痒评分

治疗前（1.55±1.16），治疗后（0.86±0.93），分值明显降低（P＜0.05），差异有统计学意义。

2.4 不良反应

共发生16 例，包括即刻皮损5 例、皮肤水泡6例、色素脱失1 例、色素沉着4 例，未出现皮肤萎缩、炎性反应、感染、溃疡等不良反应。即刻皮损和水泡在治疗后1～2 周内愈合，色素脱失在治疗后6 个月有所减轻但未完全恢复正常，色素沉着随时间延长有所减轻，未完全恢复。

3 典型病例

患儿，男，9 岁，面部、双上肢煤油烧伤，植皮后额部植皮区成活不良伴感染，术后2 个月创面完全愈合，愈合后1.5 个月开始激光治疗，行IPL 联合长脉宽2 940 nm Er:YAG 激光治疗5 次。IPL 治疗参数：脉冲宽度12 ms，能量密度为18 J/cm2，每个治疗部位1～2 遍。IPL 治疗后即刻行Er:YAG 激光治疗，TIP 选择pixel 7×7，脉宽选择长脉宽模式，平均核心能量密度/深度2 200 mj/P，每个点治疗5 次。治疗后立即给予冰敷30 min，治疗过程中出现局部表皮破损，1 周内自然愈合。治疗间隔1.5 个月，治疗规律，按时随访。全部治疗结束后，随访6 个月。治疗前瘢痕评分：充血程度4 分、厚度3 分、柔韧度5 分，总分12 分；治疗后瘢痕评分：充血程度2 分、厚度2 分、柔韧度4 分，总分8 分。VRS 评分：治疗前3 分，治疗后1 分（图1）。

图1 典型病例：面部烧伤后增生性瘢痕Fig.1 Typical case:hypertrophic scar after facial burns

4 讨论

瘢痕的预防和治疗仍然是临床的难点，尤其儿童因生长发育的原因，瘢痕造成的影响会较成人更大。目前瘢痕的非手术治疗包括：外用药物、压力治疗、类固醇激素类治疗、按摩疗法、功能锻炼等[11-13]，但疗效不稳定。特殊部位的瘢痕采用压力治疗很难保证持续有效的压力，且儿童配合度差，检查佩戴困难。大面积瘢痕患儿实施手术改善的可能性也低。激光在瘢痕治疗中的应用已获得了证实[14-15]，我们采用强脉冲光联合点阵铒激光对儿童外伤后瘢痕进行治疗，临床效果较好，证明了该方法对瘢痕具有改善作用，且对预防瘢痕增生亦有一定的作用。

强脉冲光的选择性光热作用可减轻瘢痕内血管充血程度和瘙痒，对瘙痒的改善机制尚不明确；剥脱性点阵饵激光的选择性光热作用和局灶性光热作用可蒸发瘢痕组织内的水分并刺激胶原蛋白重塑，可明显改善瘢痕的厚度和柔韧度[2]。本研究在外伤患儿创面愈合后早期采用强脉冲光联合剥脱性点阵饵激光治疗，治疗后瘢痕的充血程度、厚度和柔韧度评分都有明显改善。两种手段联合治疗除在效果上的表现令人满意外，还减少了所需的治疗总数，尤其是全麻下操作的患儿，可减少全麻次数。为儿童外伤后瘢痕的预防和治疗提供了较好的治疗手段。

我们发现，创面愈合后早期给予激光治疗，每间隔1～2 个月治疗1 次，治疗3～5 次的患儿，瘢痕评分下降明显；瘢痕越重的部位给予能量越大，每个点的次数越多，发生不良反应的风险就会增加。本组中有2 例患儿激光治疗后出现瘢痕加重的情况，考虑和治疗次数不足且没有配合压力治疗有关。另外，对于瘢痕厚度＞5 mm 的严重增生性瘢痕，尚无法证明强脉冲光联合剥脱性点阵饵激光治疗是有效的。

目前，对瘢痕评价应用最多的是温哥华瘢痕量表[16]，虽然VSS 在评定瘢痕时有良好的内部一致性和重测信度，但此量表仍存在很强的主观性，必须考虑评估值偏倚的可能性，如采用超声测量瘢痕厚度则比主观判断更客观可信。瘢痕有其自然恢复规律，大多数瘢痕会随时间的推移自然改善，所以很难证明是时间的作用还是激光治疗对瘢痕的改善，为了提供更为科学有效的依据，今后我们将设计前瞻性随机自身对照试验，针对相关问题进行深入研究。