临床实践技能在临床麻醉决策中的意义——合并巨大甲状腺肿瘤患者急诊腹腔镜胆囊切除手术麻醉选择1例

费建平, 张代玲, 李蓉

(南京中医药大学附属昆山医院, 昆山市中医医院麻醉科, 江苏 昆山 215300)

诊疗手段的伤害性特征是医学本身的一个缺陷, 而且是很多医生极易忽视的部分[1]。 现代麻醉学的发展, 有更多的技术、 手段供临床选择, 为外科手术技术的发展拓展了空间; 同时, 伴随的创伤和并发症也相应增多。 因此, 如何选择麻醉方式、 采用哪种技术手段成为临床麻醉决策的重要组成部分。

1 患者资料

患者, 女, 82岁, 身高155 cm, 体质量49 kg, 右上腹疼痛5 d, 加重1 d, 以“胆囊结石伴急性胆囊炎”入院, 拟行腹腔镜胆囊切除手术。 患者术前生活自理, 无明显急、 慢性支气管炎病史, 术前心功能分级Ⅱ或Ⅲ级, 脱氧状态下脉搏血氧饱和度(SpO2)94%。 白细胞(WBC)23.5×109/L、 中性粒细胞(PMN)88.8%、 血尿素氮6.27 mmol/L和总胆红素73.8 μmol/L偏高, 其他血液生化、 电解质检查均正常; 心电图: 窦性心动过速、 频发房性早搏、 完全性右束支传导阻滞; 患者合并甲状腺肿大病史20余年, 体表显现瘤体上极超过甲状软骨上缘、 下极深入胸骨上窝, 体表触摸到气管右移, 无声音嘶哑, 仰卧位时无气短、 胸闷等不适; CT提示: 气管受压向右侧移位, 受压部位平第2胸椎, 狭窄长度1 cm, 最窄处气管管径0.85 cm。

术前麻醉讨论: (1)老年患者, 急诊腹腔镜胆囊切除手术, 首选气管插管全身麻醉以便于术中呼吸、 循环管理; (2)巨大甲状腺瘤体压迫气管, 气管狭窄、 移位, 使用肌肉松弛药后, 有气管塌陷导致窒息的危险, 应采用清醒气管插管; (3)腹腔镜手术, 术中肌松要求比较高, 术中仍然有气管狭窄部位进一步闭锁的可能, 因此, 务必将气管导管远端通过气管受压部位, 对比CT片决定是否需要加长气管导管(气管导管拼接); (4)术后必须完全清醒、 肌松完全恢复以后才能拔出气管导管, 并在气管内预留引导管方便再插管。

仰卧体位下或者发生体位改变, 患者没有明显胸闷气急等症状; 使用小剂量镇静剂, 仍然可以保证呼吸道通畅, 综合评估, 不存在发生面罩通气困难的危险。 我们依据20多年的工作经验, 提出替代方案: 采用持续硬膜外麻醉、 保留自主呼吸条件下完成老年腹腔镜胆囊切除手术, 可以完全避免气管插管全身麻醉所面临的困难和围术期气道管理风险。 但是, 实际操作中既要满足手术对于肌松条件和麻醉阻滞范围的要求, 又要维持术中呼吸、 循环的平稳, 难度极大, 尤其要加强围术期呼吸管理与监测。

2 麻醉实施与效果

右肘静脉输液, 左侧桡动脉穿刺置管连续动脉血压监测, 鼻导管吸氧, 氧流量3 L/min。 左侧卧位行T8-9椎间隙穿刺、 向头端硬膜外置管3.5 cm, 试验剂量1.0%盐酸利多卡因3 mL, 5 min后确认硬膜外麻醉阻滞起效, 追加0.3%盐酸布比卡因8.3 mL(将0.5%的盐酸布比卡因5 mL稀释至8.3 mL), 麻醉阻滞平面范围T3-T12, 45 min、 80 min后分别追加0.25%盐酸布比卡因2.5 mL; 手术开始前即输注盐酸右美托咪定注射液25 μg, 缓慢推注咪达唑仑0.3 mg, 硬膜外麻醉起效后肌肉注射喷他佐辛30 mg+曲马多50 mg。 基础血压(BP)120/70 mmHg, 心率(HR)118次/min, 麻醉起效后BP下降明显, 微量泵注射盐酸去氧肾上腺素, 使BP维持在95/50 mmHg以上, 术中SpO299%, 术中HR缓慢下降并维持在85～90次/min。 手术历时130 min, 术中将二氧化碳气腹压力条件控制在10 mmHg以下[2], 术中输入晶体液750 mL、 胶体液500 mL; 术中未追加镇静、 镇痛药物, 术中无牵拉反射, 患者嗜睡能唤醒。 手术开始后25 min和85 min动脉血气分析, PH 7.342、 7.340, 动脉血氧分压(PaO2)104、 109 mmHg, 动脉血二氧化碳分压(PaCO2)38、 38.9 mmHg, 提示术中通气、 换气充分, 无明显二氧化碳蓄积; 血乳酸(Lac)由2.2 mmol/L降至1.9 mmol/L, 说明在围手术期患者组织灌注得到改善。

术后清醒返回病房, 术后第1天出现肩颈酸胀, 术后2 d肩颈酸胀好转; 术后4 d拔除肝后引流管, 术后8 d痊愈出院。

3 讨论

3.1 辩证看待麻醉学科的发展现状, 不能与历史完全割裂

现代麻醉学近20年的突飞猛进, 包括静脉麻醉镇静剂、 阿片受体激动剂、 甾体/非甾体类镇痛药、 吸入麻醉药、 肌肉松弛药等麻醉药物的升级换代, 剂型的多样化(由单一的长效类药物向中长效、 短效类发展), 靶控静脉麻醉泵(TCI泵)的应用, 麻醉机、 麻醉相关监测监护仪器的性能提高, 使得气管插管全身麻醉的安全性、 可控性、 舒适性超越了椎管内麻醉技术, 成为大部分手术的首选, 社会认知度和接受度也不断提升, 是年轻麻醉医生最多接触到的麻醉方式。 相对而言, 椎管内麻醉操作具有较多的并发症和不确定因素, 如全脊髓麻醉、 神经根或马尾神经损伤、 呼吸和循环抑制、 局麻药中毒、 硬膜外血肿、 感染以及麻醉阻滞平面不充分等。 因此, 年轻麻醉医生在主观上更乐于接受气管插管全身麻醉的临床实践与教育培训, 对紧急气道管理以及各种气道管理技术的学习热情高涨。 椎管内麻醉技术学习、 培训过程漫长, 需要通过不断的实践积累经验; 借助可视化技术确保操作的准确性, 提高操作成功率、 减少并发症是现代麻醉学技术培训的重点[3]。 在本病例中, 我们采用椎管内麻醉技术顺利完成病情复杂的老年急诊腹腔镜胆囊切除手术, 与丰富经验的积累密不可分。 在20世纪90年代, 胆囊切除手术选择上腹部旁正中切口并逐步改进为右季肋下小切口胆囊切除手术、 腔镜辅助小切口手术并最终普遍采用腹腔镜下胆囊切除手术, 持续硬膜外麻醉曾经被广泛应用于上腹部手术麻醉。 持续硬膜外麻醉在腹腔镜胆囊切除手术中的应用在基层医院仍然存留相当长时间[4-5], 通过局麻药的配伍、 局麻药注射方式的改变, 提高麻醉阻滞效果以满足手术要求; 尝试合理剂量的麻醉性镇静药、 镇痛药辅助, 减少术中牵拉反射, 提高患者舒适度。 现代医学的发展过程中, 不断有新的临床技术的出现, 也有一些“过去”的临床技术被 “遗忘”; 任何一种临床技术都有其独特的优点, 重点在于临床决策, 选择合适的技术应用于合适的患者。

3.2 麻醉决策及其技术基础

临床麻醉决策分层: (1)麻醉方法的选择: 椎管内麻醉或者全身麻醉。 (2)具体操作技术的选择: 快诱导麻醉或者慢诱导麻醉等麻醉诱导方式的选择与设计; 气管插管可采用直接喉镜、 帝视内窥镜、 视频喉镜、 纤维支气管镜引导等多种工具与技术。 (3)麻醉管理方法及围术期管理要点的选择: 围术期心血管循环的平稳; 围术期呼吸管理模式(小潮气量肺通气或者呼气末正压通气等); 围术期体温控制或者保护性低体温麻醉(神经外科手术)等。 (4)术中麻醉方案的更改: 由于技术操作的失败或者手术方案的变更引起。 要考虑已使用的麻醉用药对患者精神状态、 循环呼吸条件的改变对后续操作可能带来的困难。

每一步麻醉决策都基于熟练掌握的麻醉技术/技能, 不成熟的麻醉技术/技能可能随时改变麻醉实施方案, 增加关键步骤的麻醉风险; 麻醉医生习惯于选择自己所熟练掌握的麻醉技术与方法, 临床麻醉决策受限于麻醉医生的实践技能水平。 因此, 麻醉实践技术/技能是科学的临床麻醉决策的保障和基础。

我们必须精益求精, 将麻醉技术/技能锤炼到一定的境界。 如硬膜外麻醉, 以压水法感知突破黄韧带, 最终确认硬膜外导管在硬膜外腔, 这是基本的硬膜外麻醉穿刺技术要求。 更高的要求是能够感知硬膜外穿刺针逐层突破棘上韧带、 棘间韧带、 刺入并停留在黄韧带, 然后以“压水法”突破黄韧带, 确定硬膜外穿刺有效。 一旦麻醉效果异常, 不必纠结于“是不是穿刺失败了？”和“进针太浅还是太深”, 重点排除是否误入血管或者局麻药配伍问题。 如双腔支气管导管插管技术, 通过“过旋”和“回旋”、 “插入”与“回拨”等技巧, 通过插管过程的顺畅程度感知导管与气管的匹配, 通过手控呼吸气囊感知肺顺应性, 结合通气时气道压力和呼气末二氧化碳波形, 达到与纤维支气管镜引导插管相同的对位效果, 提高“一次插管、 定位准确率”, 减少反复操作对咽喉的损伤。

这种单一技术的锤炼, 如同“狙击手”的训练, 目的在于提高技术操作成功率。 但是, 仅掌握一项技术, 并不能解决所有问题。 一名合格的麻醉医生必须同时掌握多种技术路径的操作技能, 才有可能针对特定患者制定个性化的麻醉管理方案。 如全身麻醉气道管理, 必须掌握面罩通气技巧(配合使用口咽、 鼻咽通气道)、 声门上气道(喉罩通气道)管理、 多种技术路径的气管插管技术(帝视内窥镜、 视频喉镜、 纤维支气管镜), 才能应对可预见或者不可预见的困难气道。

3.3 辩证看待麻醉技术在麻醉决策中的作用, 规避“医学二次损伤”的发生

在临床实践中, 我们要相信自己的技术水平, 但不能迷恋自己的技术。 临床麻醉操作大多是侵入性操作, 不当操作可能危害患者重要脏器功能和生命。 诊疗手段的伤害性特征是医学本身的一个缺陷; 要时刻保持人文意识, 在治疗疾病的同时减少不必要的二次伤害, 实现医学人文医疗效果的最大化[1]。 在遵从操作规范的前提下出现麻醉操作失败, 应当及时调整麻醉方案, 不要“同一人、 同一路径反复多次尝试”。 在任何时候, 我们不要忘记“放弃”也是一种选择: 中心静脉穿刺误伤动脉、 血肿形成时要放弃; 椎管内麻醉穿刺失败可以更换穿刺间隙做再一次尝试, 或者直接放弃, 改行气管插管全身麻醉; 气管插管失败可以放弃, 等待咽喉水肿消退、 完善检查、 仔细评估下行延期手术。

技术技巧固然重要, 但任何一种技术必然存在它的局限性, 因此, 临床决策才是最重要的。 人是决定医疗安全的核心因素, 缺乏安全意识和规避风险技能的医务人员, 任何医疗环节都将是高风险的灾难之旅[6]。

在本病例中, 以连续硬膜外麻醉替代气管插管全身麻醉, 有效规避了困难气道处理过程中的风险与不确定性。 这种选择与决策, 同时体现了医学科学与医学人文的结合。 如果选择清醒气管插管, 通过团队合作、 合理的麻醉设计、 精心准备、 精细的围术期管理, 也能安全地完成手术, 并以此宣扬一番科室的麻醉技术水平。 为了提升技术而治疗患者是一种非人性化的行径[6]; 我们不能因为要发挥某种技术/技能的优点、 特长, 错误地将简便的治疗方法复杂化, 有意无意地进入过度医疗的陷阱[6]。 临床诊疗决策中, 要优先发展适宜技术, 坚持长期实践证明有效和价格低的老技术, 维护医学可持续性和公平性[7]。

麻醉技术与技能是临床麻醉决策的基础与保障, 我们要加强专科技能的培训; 我们依靠技术, 但不能迷恋技术, 技术只是手段, 不是结果; 我们要加强临床决策理论的学习, 提高麻醉决策水平, 减少医学“二次伤害”。