血栓弹力图参数对创伤急症患者的临床诊断价值*

张健，马莉，刘慧玲，陈晔，殷红

(1.苏州大学附属常州肿瘤医院 检验科，江苏 常州 213032；2.贵州医科大学附院 中心实验室，贵州 贵阳 550055)

随着社会经济的发展，交通、运输、工矿事故引起的创伤已成为仅次于肿瘤、心脑血管疾病的人类主要疾病之一[1]。创伤时，凝血功能紊乱的发生率约占创伤总人数的1/3，且是导致死亡的独立危险因素[2]。传统凝血功能检查(conventional coagulation tests,CCTs)只反映了凝血过程的某一方面，不能表明总体的凝血状态，且与临床结局相关性差，具有一定的局限性[3]。血栓弹力图(thrombelastography,TEG) 是评估从血凝块形成开始到纤维蛋白溶解整个凝血过程的方法[4]，近年来国外医学界均推荐创伤时使用TEG动态监测凝血功能，同时也逐渐在国内普及[5-6]。然而TEG与CCTs结果出现分歧的情况下，如何更有效地评估患者的凝血功能，是目前临床研究的重点[7-8]。本文拟回顾分析53例创伤急症患者凝血功能的变化，探讨TEG对创伤患者的临床诊断价值，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象及分组

选取2017年10月-2019年7月收治的急症创伤患者，要求符合：(1)明确创伤史，(2)年龄≥18岁，(3)受伤24 h内收治重症监护病房，(4)急性生理与慢性健康状况评估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)评分≥4分。排除先天凝血障碍者，既往重要脏器功能障碍者，正在接受抗凝、抗血小板及活化蛋白C等药物治疗者或/和恶性肿瘤者。纳入创伤患者53例，分为存活组(n=42)和死亡组(n=11)。存活组男28例、女14例，年龄19～89岁、平均(56.40±17.28)岁，交通事故伤23例、坠落伤8例、跌倒摔伤6例、压砸伤3例、机械损伤1例和锐器伤1例；死亡组男9例、女2例，年龄19～74岁、平均(57.46±17.70)岁，交通事故伤6例、坠落伤2例、跌倒摔伤1例、压砸伤1例和机械损伤1例。

1.2 仪器和试剂

YZ5000血栓弹力图仪及配套软件和活化凝血检测试剂盒(高岭土、缓冲稳定剂和混合磷脂组成，2～10 ℃保存)均购自陕西裕泽毅医疗科技公司，XRM全自动血凝分析仪及配套活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)测定试剂盒、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)测定试剂盒、D-二聚体、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)测定试剂均购自德国BE公司，ADVIA 2120i全自动血液分析仪购自德国西门子公司。

1.3 检测指标

1.3.1APACHEⅡ评分 APACHEⅡ评分是目前用于ICU患者和急诊危重症患者病情严重程度和预后危重评估的评分系统，要求在入院后24 h内完成[9]。该评分系统包括急性生理评分(0～56分)、年龄评分(0～6分)和慢性健康状态(0～5分)，各项合计为总分，范围0～67分，得分越高，病情越重[10]。

1.3.2CCTs 采集患者入院后24 h内肘静脉血5 mL,其中枸橼酸钠抗凝血浆3 mL检测CCTs，包括PT、APTT、FIB及D-二聚体，EDTA-K2抗凝全血2 mL检测血小板计数(platelet count,PLT)。

1.3.3TEG 采集患者入院后24 h内肘静脉全血3 mL枸橼酸钠抗凝，2 h内送检做TEG，主要参数包括凝血反应时间(coagulation reaction time，R)、全血凝固时间(coagulation time，K)、凝固角(alpha angle，α角)、血栓最大振幅(maximum thrombus amplitude，MA)和凝血指数(coagulation index，CI)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

与存活组相比，死亡组患者APACHEⅡ评分明显增高，差异有高度统计学意义(P<0.01)；死亡组患者年龄、性别、疾病构成与存活组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较Tab.1 The general information of patients befween two groups

2.2 CCTs

与存活组相比，死亡组患者PT、APTT明显延长，FIB明显降低，差异均有高度统计学意义(P<0.01)；死亡组患者D-二聚体高于存活组，PLT计数低于存活组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 TEG

与存活组相比，死亡组患者R和K值明显延长，α角、MA及CI值缩短，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

2.4 TEG与CCTs各参数的相关分析

将两组患者有统计学意义的TEG和CCTs相应参数进行相关分析，结果显示R与PT、APTT中度正相关(P<0.01)，CI与PT、APTT中度负相关(P<0.01)，K与FIB中度负相关(P<0.01)，α角、MA、CI均与FIB中度正相关(P<0.01)。见表4。

3 讨论

APACHEⅡ评分系统是重症加强护理病房评估患者病情的指标之一，本研究结果显示死亡组患者APACHEⅡ评分明显高于存活组，差异有高度统计学意义(P<0.01)，提示APACHEⅡ评分与创伤急症患者的预后有关，与文献报道一致[10-11]。创伤后组织损伤引起的凝血功能障碍是导致死亡的重要危险因素，早期识别创伤患者的凝血功能障碍，对于及时干预并阻断其病理生理过程、改善创伤患者的预后至关重要[11]。CCTs基于凝血级联止血模式，仅提供血栓形成的静态评估[12]，测试纤维蛋白出现的时间，并未对纤维蛋白形成后凝血进一步发展的过程进行评估[13]；TEG基于细胞的止血论，动态评估凝血和血栓形成，反映凝血因子、血小板和红细胞参与凝血的全过程[14]，用于指导患者的治疗[14-16]。TEG的参数CI反映整体凝血状态，R反映参与凝血启动过程的凝血因子的综合作用，与CCTs中PT、APTT和TT相对应[11]；K和α角主要反映FIB功能和水平，与CCTs中FIB相对应[17]；MA20%反映FIB功能，80%反映PLT功能，与CCTs中FIB和PLT相对应[18]。本研究结果显示死亡组患者R、PT及APTT值明显高于存活组，差异有高度统计学意义(P<0.01)，提示创伤后凝血功能障碍的发生是内源性及外源性凝血途径异常共同作用的结果[10]；死亡组患者CI值明显低于存活组，差异有高度统计学意义(P<0.01)，提示CI高低与创伤预后有密切关系。FIB在凝血过程中既可被凝血酶裂解形成纤维蛋白，还促进血小板聚集和粘附[19]。本研究发现死亡组患者FIB水平明显低于存活组，差异有高度统计学意义(P<0.01)，提示FIB作为创伤早期时相反应蛋白，会因过度消耗导致水平下降，同时创伤性凝血病激发纤溶亢进也导致了FIB水平显著下降[20]。与生存组相比，死亡组患者K值明显延长(P<0.01)，α角明显缩短(P<0.05)，揭示严重创伤早期即可出现显著FIB功能障碍[21]。本次研究还发现，死亡组患者PLT虽低于存活组，但差异无统计学意义(P>0.05)，然而死亡组患者MA值明显低于存活组，差异有高度统计学意义(P<0.01)，提示创伤患者血小板受损更多的是功能受损(MA值反映)，不能单纯地应用PLT来判断血小板功能[8]。本研究中死亡组患者D-二聚体值与存活组比较差异无统计学意义(P>0.05)，与文献报道[13]相符，即D-二聚体对于创伤患者止血的评估无特异性。

表2 两组患者CCTs各指标比较Tab.2 The comparison of traditional coagulation function parameters between two groups

表3 两组患者TEG主要参数比较Tab.3 The comparison of TEG parameters between the two groups

表4 创伤急症患者TEG与CCTs各参数相关分析Tab.4 The correlations of TEG with CCTs parameters in the patients with traumatic emergency

注：(1)P<0.01。

TEG与CCTs均是检测凝血功能障碍的重要手段，理论上应有一定的关联性[8]。本研究表明TEG中参数R与CCTs中参数PT、APTT中度正相关(P<0.01)，与胡贵锋等[8]、尉小聪等[22]报道一致；CI与PT、APTT中度负相关(P<0.01)，提示R、CI、PT及APTT均可以反映创伤患者的凝血因子状态而且存在相关性。K和α角均检测纤维蛋白原功能，FIB显示纤维蛋白原数量，由于TEG中参数MA主要受血小板和纤维蛋白原双重影响[23]，CI是综合评价凝血的参数，故参数K、α角、MA及CI与FIB可能存在相关性。本研究结果还显示创伤患者K与FIB中度负相关(P<0.01)，CI、α角及MA均与FIB中度正相关(P<0.01)，与郭亚清等[24]、文贤慧等[25]报道相符。

综上所述，TEG不仅能评估创伤急症患者凝血各参数的数量异常，而且可以进行凝血质量的评估。