老年髋部骨折手术腰麻复合髂筋膜间隙阻滞镇痛效果的研究

近年来，随着人口老龄化的加剧，老年髋部骨折病人数量剧增。骨折使病人活动受限，且伴随巨大的疼痛，极易发生心脑血管意外等并发症，使病人对手术及麻醉耐受性差。早在1989年，Dalens等[1]研究表明，髂筋膜间隙阻滞可阻滞闭孔神经、股神经、股外侧皮神经，且穿刺点远离神经血管鞘，更为安全，可在临床用于镇痛治疗。目前,超声引导下髂筋膜阻滞成为髋部骨折围术期及术后镇痛的常用方法。本研究通过回顾性总结2015～2016年接受手术治疗的70岁以上单侧髋部骨折病人病历资料，评估腰麻复合髂筋膜间隙阻滞在老年髋关节骨折手术中的镇痛效果。

1 一般资料与方法

1.1 临床资料 收集山西医科大学第二医院2015～2016年接受手术治疗的70岁以上单侧髋部骨折(股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折)病人。排除多发伤，先后行2次以上手术，术前肝肾功能异常，有慢性疼痛，长期服用镇痛药物病史，术前合并心律失常，术前使用镇静药物，术后使用镇痛泵及除曲马多外的其他镇痛药的病人，共纳入419例。

1.2 麻醉方法 按麻醉方式将病人分为2组：单纯腰麻组(S组)282例，腰麻复合髂筋膜间隙阻滞组(F组)137例。所有病人术前均禁食8 h，禁饮4 h。 病人入手术室后(Drager 公司 infinity Delta XL型号监护仪)监测血压、心率(HR)、心电图、脉搏血氧饱和度，开放静脉通路。F组行腰麻前20～30 min进行超声(美国GE公司Vivid I型超声频率5～14Hz)引导髂筋膜间隙阻滞。病人平卧位，常规消毒铺巾，将探头平行放置于腹股沟韧带中外1/3处，辨认出可见缝匠肌、髂腰肌、阔筋膜及覆盖于髂腰肌浅部的髂筋膜，使用24G短斜面穿刺针(德国宝雅公司)，采用平面内技术进针，穿破阔筋膜、髂筋膜，到达髂筋膜间隙，单次给予0.4%罗哌卡因(Astra Zeneca AB，Sweden 批号：2015-04/2018-03/NAMM，规格：10 mL/100 mg)30～35 mL。S组在摆放体位前仅静脉给予芬太尼镇痛。腰麻采取患肢朝上，穿刺间隙为L3～L4，以0.5%罗哌卡因2.5～3 mL轻比重药液(1%罗哌卡因1.5 mL配1.5 mL 注射用水)注入蛛网膜下腔，阻滞平面控制于第8胸椎以下。

1.3 观察指标 收集病人年龄、性别、ASA分级、术前合并症(仅对发生率最高的6种疾病进行分析)、手术类型、手术时间、术中失血量、术后入ICU比例、术后回骨科病房比例、入手术室至手术开始前的时间内(T1)芬太尼用量、术后入ICU病人24 h内(T2)瑞芬太尼的用量(期间未使用其他镇痛药物)及术后回骨科病房病人24 h内曲马多的用量，记录2组病人术后24 h不良反应的发生情况。收集病人麻醉前即刻收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR作为基础值，记录T1时病人SBP、DBP、HR的最大变化率(其中病历中血压及心率的记录间隔均为5 min)，以SBP最大变化率为例，定义如下：SBP最大变化率=(SBP最大值-SBP最小值)/麻醉前即刻SBP。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组性别、年龄、ASA分级及术前合并症差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。手术类型、手术时间、术中出血量及术后入ICU比例差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 2组术前血流动力学变化的比较 2组病人在麻醉前即刻的基础SBP、DBP、HR值差异无统计学意义(P>0.05)，2组T1时间段，F组SBP、DBP、HR的最大变化率明显低于S组(P<0.05)。见表3。

表2 2组病人髋关节骨折手术情况比较

表3 2组髋关节骨折手术病人术前血流动力学比较

2.3 2组术后24 h阿片类药物用量及曲马多用量的比较 F组在T1时间段中阿片类药物用量明显低于S组(P<0.05)；T2时间段，F组入ICU病人瑞芬太尼用量及未入ICU病人曲马多的用量也低于S组(P<0.05)。见表4。

表4 2组髋关节骨折病人镇痛药物用量的比较

2.4 2组术后24 h不良反应发生率的比较 S组术后恶心、呕吐及眩晕的发生率明显高于F组，差异均有统计学意义(P<0.05)，2组病人均未出现呼吸抑制。见表5。

3 讨论

老年髋部骨折的发生率随着年龄的增长而升高，75～84岁人群在10年内髋部骨折的发生率高达7%[2]，

表5 2组术后24 h内不良反应发生率的比较(n,%)

且老年人常合并多种系统性疾病，术前术后均经历巨大疼痛，导致的交感应激反应极易引起心脑血管意外，故安全有效镇痛对老年病人来说至关重要。髋部骨折手术的切口大多位于大腿外侧，主要有股神经的髋关节支和股外侧皮神经[1]，超声下引导的髂筋膜间隙阻滞可通过可视化技术直接观察到药物的扩散，从而阻滞股神经、股外侧皮神经及闭孔神经，故目前已被推荐为髋部骨折病人术前术后多模式镇痛的一部分[3]。

椎管内麻醉是目前髋关节骨折手术最常用的麻醉方式。而髋部骨折的病人往往在术前换床和麻醉前的摆放体位时发生剧烈的疼痛，配合不佳，从而使穿刺操作的失败率增加，且易引起血流动力学的剧烈波动，增加麻醉风险。有研究表明，髂筋膜间隙阻滞可使老年股骨颈骨折病人在椎管内穿刺期间减少芬太尼用量，减轻疼痛，并能降低心血管不良事件的发生率[4]。本研究结果也表明，麻醉前进行髂筋膜间隙阻滞可减少术前阿片类药物的用量(P<0.05)，F组较S组能减少57%阿片类药物，且更能维持术前血流动力学稳定(P<0.05)。

有研究表明，单次超声下引导髂筋膜间隙阻滞可在一定程度上减少术后第1天的阿片类药物的使用且术后认知功能障碍发生率低，减少阿片类药物的不良反应，并对机体应激水平及高凝状态有明显改善，还可减少下肢深静脉血栓的形成[5-7]，故本研究选取术后24 h作为观察时间。本研究发现，F组入ICU病人T2时间段阿片类药物用量以及入骨科病房病人的曲马多用量均明显少于S组(P<0.05)，且F组术后24 h恶心、呕吐、眩晕等不良反应发生率也较S组低(P<0.05)，提示超声引导下髂筋膜间隙阻滞较单纯腰麻术后全凭静脉镇痛在术后24 h内能提供能好的镇痛效果，对阿片类药物需求量更低，相关镇痛药物引起的不良反应发生率也低，安全性高。

本研究对419例老年髋部骨折病人病例进行回顾统计分析，虽无视觉模拟评分，但由于疼痛导致应激可使血流动力学剧烈波动，阿片类药物用量增加，均可间接反映病人疼痛情况。故综上所述，腰麻复合髂筋膜间隙阻滞镇痛效果显著，值得临床推广。