胫神经腓肠肌分支乙醇阻滞术对上运动神经元损伤后腓肠肌痉挛的影响

痉挛状态在脑卒中、脊髓损伤等上运动神经元(upper motor neuron,UMN)损伤病人中比较常见,而下肢腓肠肌如处于痉挛状态,可见肌张力高、踝反射亢进和(或)踝阵挛等异常表现[1],会造成踝背屈受限,导致站立、步行功能障碍。罹患上述疾病的病人对改善下肢功能、步行功能的需求最为迫切,现临床多采用物理治疗、药物、手术等方法进行治疗。其中物理治疗效果多短暂,且对中至重度痉挛效果不明显;口服药物对局部痉挛选择性不强,不良反应多[2-3],且缺乏提高功能的证据;鞘内药物泵、手术治疗等又因创伤较大、神经损伤不可逆[3]、费用昂贵等多种原因,在临床尚未普及。目前,管理腓肠肌痉挛此类局灶性痉挛的干预手段主要包括神经阻滞(溶解)、肉毒毒素注射等。目前有较多临床证据表明肉毒毒素注射治疗有效且不良反应少,但其使用剂量、重复注射间隔时间及药物本身价格等方面均有限制。本研究采用无水乙醇对胫神经腓肠肌分支进行阻滞,观察其对腓肠肌痉挛的影响,并对其安全性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年12月至2019年1月在我科就诊的UMN损伤伴腓肠肌痉挛的病人作为研究对象。纳入标准:符合脑卒中或脊髓损伤诊断标准;膝关节伸直时腓肠肌严重痉挛,改良Ashworth评分(MAS)≥2级;腓肠肌改良Tardieu量表踝关节R2-R1≥10°;病程≥2个月;经常规康复训练痉挛无改善;站立平衡3级,能够步行;近期抗痉挛药物种类及药量未有调整;病人或家属对本研究知情并同意。排除标准:下肢深静脉血栓形成;乙醇过敏;正接受华法林或低分子肝素抗凝治疗;踝关节严重挛缩;体内放置起搏器;合并严重的心、肝、肾等基础疾病不能耐受治疗。最终共纳入50例,本研究获南京中医药大学张家港附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 分组:入选病人随机分为注射组和对照组各25例,注射组男19例,女6例,年龄60～77岁,平均(67.16±5.07)岁,脑卒中22例,脊髓损伤3例;对照组男16例,女9例,年龄60～75岁,平均(66.88±4.58岁),脑卒中20例,脊髓损伤5例。注射组予腓肠肌运动分支无水乙醇阻滞术及康复训练,对照组仅予康复训练。2组病人性别、年龄、疾病类型等临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2.2 治疗方法:(1)注射点定位:病人取俯卧位,于大腿后方腘横纹处,腘绳肌内外侧肌腱连线中点作一垂直线Y,沿腓骨小头上缘作一水平线X1,X1向近端1 cm处引一条平行线X2,与Y轴的交点两侧各1 cm处分别标记A1、A2两点,即为胫神经腓肠肌分支两个入肌点的体表投影位置。使用外周神经电刺激仪(苏云,型号:SY-708A)体表探测电极,以体表模式分别在上述两点及其周围探测,起始电流强度设置为5～10 mA,逐渐降低强度,直至最低强度能分别引发腓肠肌内外侧头收缩,即为注射点[4-5]。如图1。(2)药物注射:局部皮肤碘伏消毒,外周神经刺激针连接盛有无水乙醇(浓度≥99.7%)的注射器,穿刺深度约1～3 cm,选择体内模式,电流强度0～1 mA。当腓肠肌内(外)侧头出现收缩时,表明穿刺针接近靶神经,调整穿刺针位置,使肌肉收缩达到最大幅度,后减小刺激电流至0.1～0.5 mA,此时如仍能引发较大幅度的肌肉收缩,则说明穿刺针斜面接近靶点，则以1～2 mL/min的速度注射直至腓肠肌收缩消失。每一点注射剂量不超过1 mL。按上述步骤分别对腓肠肌内外侧头分支进行阻滞。(3)康复训练:① 腓肠肌被动牵伸训练:病人站立于起立床上,脚踏板调至踝背屈5°,30 min/次,1次/d;② 踝关节主被动活动训练:同一治疗师进行训练,15 min/次,2次/d。2组病人治疗前后康复训练内容及频率均无变化,整个观察期不予调整抗痉挛药物。

1.3 评价指标 2组病人分别于治疗前与治疗后1周、1个月、3个月、6个月评定各指标,并记录注射后不良反应。所有指标均由同一名经严格训练的康复治疗师完成。(1)腓肠肌改良Ashworth(MAS)评分,为便于统计将0、1、1+、2、3、4分级记为0、1、2、3、4、5。(2)踝阵挛评分(Clonus):0分,没有踝阵挛;1分有踝阵挛,但为非持续性;2分,持续性踝阵挛;3分,自发的或者轻触即可诱发的踝阵挛。(3)踝背屈被动活动范围(PROM)。(4)10 m步行测定(10m-WT):用胶布在起点到终点的直线距离为16 m的平地上标记步行测试的起点、3 m点、13 m点和终点,病人以舒适步行状态自起点走至终点,记录从3 m点至13 m点所需的时间,结果精确到0.1 s,测试3次,每次测试间隔可以休息,记录平均值。(5)步行中踝背屈最大活动范围(AROM):使用便携式三维步态分析系统(Gait Watch)[6]记录痉挛侧下肢整个步行周期中踝背屈的最大关节活动范围。(6)步态功能视觉类比评定(VAS-GF):在纸上划一10 cm长的线段,起始标注为0分,末端标注为10分,分别表示最不满意、最满意,病人根据自身对步态与行走的满意度在线段上选取相应的点,测出0到标注点的距离记录为得分。

图1 胫神经腓肠肌分支注射点示意图

2 结果

2.1 疗效比较 2组病人治疗前各评价指标差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后1周,注射组除AROM外其余各项指标均较治疗前明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)；对照组仅PROM较治疗前有明显提高,差异具统计学意义(P<0.05)。治疗后1个月、3个月及6个月,注射组各项指标均较治疗前有明显改善,且差异有统计学意义(P<0.05)。对照组在治疗后1个月,PROM、10m-WT、VAS-GF较治疗前有提高,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后3个月、6个月,PROM、Clonus、10m-WT与VAS-GF均较治疗前有改善,差异具有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗后MAS、AROM较治疗前差异均无统计学意义。

治疗后各时间点MAS、PROM、Clonus与10m-WT 2组间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。治疗后1个月组间AROM比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后3个月、6个月组间AROM与VAS-GF比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 不良反应 注射组25例病人中,4例病人注射后局部酸胀,1～2 d后消失,未影响康复训练。所有病人均未出现小腿及足部感觉异常等不良反应。

3 讨论

痉挛是脑卒中、脊髓损伤等疾病UMN损伤后的常见表现,对于老年病人来说,下肢腓肠肌痉挛导致的运动模式异常、步行稳定性下降是跌倒的主要危险因素之一,严重威胁着老年人的日常生活,是康复界共同关注并急切期望解决的问题。目前针对该问题,临床仍选择以运动疗法为主的物理治疗[7],但临床研究多表明其无法维持效果。近年来国内引进肉毒毒素注射干预局灶性肌痉挛,但难以应用于痉挛肌群较多、经济条件较差的病人群体中。

乙醇神经阻滞技术的作用机制为利用乙醇的蛋白凝固作用,使蛋白变性[4],导致神经髓鞘崩解,令其发生华勒变性,从而降低神经功能,达到改善肌痉挛的目的。2004年Jang等[4]首次提出选择性乙醇阻断胫神经腓肠肌分支,此项前瞻性研究未设立对照组,结果显示治疗后腓肠肌MAS、Clonus及踝关节PROM明显改善,且不良反应少。该研究以其前期尸体解剖研究为基础,创新采用闭合方式,将体表定位与电刺激引导结合以确定胫神经腓肠肌分支。本文研究结果显示该治疗手段可明显降低腓肠肌MAS、Clonus及踝关节背屈PROM,且疗效可维持6个月,与文献报道一致[5-8],且改善程度明显优于常规康复治疗。其中注射组MAS、Clonus治疗后虽有上升趋势,但仍低于治疗前,可能与周围神经华勒变性后逐渐出现侧支出芽,神经功能逐渐恢复有关。注射组踝背屈PROM及步行中最大AROM可见随时间推移逐步扩大,其机制可能为腓肠肌痉挛改善,踝背屈阻力降低,拮抗肌群肌力得到机会通过训练而提高所致;而10m-WT、VAS-GF两项步行功能相关的指标亦逐步提高,虽然影响步行功能相关因素较多,改善程度高于对照组,我们认为可能源于常规康复训练以及中枢神经功能改善,而神经阻滞后腓肠肌痉挛程度的降低仍是其主要原因之一。

表1 2组病人治疗前后各时间点观察指标比较

注:与治疗前比较,*P<0.05;与注射组比较,△P<0.05

对于神经阻滞定位的研究近年来逐步深入开展,现常采用电刺激、超声或两者联合。超声引导使穿刺针在实时超声监控下进行,可随时了解与目标神经之间的解剖关系,但因技术要求等限制临床应用尚不广泛。综合文献报道[4-5,8],按本研究所述方法定位,阻滞效果较满意,未见严重不良反应。因此,电刺激引导是一种较易掌握、操作简便且定位较准确的引导方式,可作为初始开展神经阻滞术康复医师的首选。

综上所述,胫神经腓肠肌分支乙醇阻滞术可明显改善老年UMN损伤病人腓肠肌痉挛,效果维持时间较长,结合康复训练可提高步行功能,且不良反应较小,费用低,是值得临床进一步推广应用的实用技术。