超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞对老年股骨近端骨折病人术后疼痛及认知功能的影响

股骨近端骨折常伴严重且剧烈疼痛感,老年人群是其发病主体,因机体组织器官存在不同程度衰老性病变,且伴各类慢性基础性疾病,内环境稳定性不佳,此时若使用曲马多、吗啡等镇痛药物可能会带来负面影响,影响预后[1-3]。超声引导下髂筋膜阻滞是一种常用阻滞手段,用于髋膝关节置换术中,能带来理想的镇痛效果[4-5]。但传统阻滞是在病人腹股沟韧带处开展,虽能获得较盲穿阻滞更好的镇痛效果,但局部麻醉药物在髂筋膜间隙内扩散效果并不十分理想,镇痛效果难以达到预期[6-8]。我们对我院近两年收治的35例股骨近端骨折老年病人实施超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞,本研究旨在探讨超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞用于老年股骨近端骨折的价值,分析该阻滞对病人疼痛及认知功能的影响,以指导临床。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在获得我院医学伦理委员会批准同意后,根据随机数字表法将我院近两年收治的70例股骨近端骨折老年病人分为研究组与对照组,各35例,全部入组病人及其家属对本次研究知情同意,且均签署手术知情同意书。研究组男15例,女20例;年龄60～90岁,平均(74.12±10.17)岁;美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级:Ⅱ级21例,Ⅲ级14例;骨折部位:股骨颈骨折19例,粗隆间骨折16例。对照组男16例,女19例;年龄61～89岁,平均(75.02±10.04)岁;ASA分级:Ⅱ级20例,Ⅲ级15例;骨折部位:股骨颈骨折20例,粗隆间骨折15例。2组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准 (1)纳入标准:① 病人年龄60～90岁;② ASA分级Ⅱ～Ⅲ级;③ 经影像学手段证实为股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折者;④ 病人术后苏醒时间<1 h。(2)排除标准:① 合并严重肝肾功能障碍、严重心肺疾病者;② 合并复合伤者;③ 骨折前伴慢性疼痛并长时间使用镇痛药物;④ 有严重视觉、听觉、语言等障碍无法很好地配合手术者;⑤ 对阿片类药物及酰胺类局部麻醉药物过敏者。

1.3 麻醉方法 对照组实施超声引导下腹股沟韧带处髂筋膜阻滞,研究组实施超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞。

1.3.1 对照组:入室建立静脉通路,监测心率、血压、心电图及血氧饱和度等体征。术中病人取仰卧位,并指导下肢伸直外展,消毒铺巾后使用深圳华声医疗技术股份有限公司提供的Naviu型彩色超声诊断系统,将频率调整至8～12 MHz,取髂前上棘及耻骨结节连线中外1/3处交点尾侧1 cm作为穿刺点,将超声探头水平放置于腹股沟皮肤褶皱处保证垂直于大腿长轴,于超声下仔细观察髂筋膜韧带周围回声情况,直至出现高回声并覆盖不均匀质地低回声时,使用德国贝朗提供的型号为0.71×80 mm的Stimuplex D型外周神经丛刺激针(D型)与皮肤呈45°角穿刺,利用平面外技术经头侧进针,待筋膜内发现针尖,在超声下仔细观察筋膜平面移动情况,感受到≥2次突破感后,使用5 mL生理盐水向内注射,若在超声下观察到液体沿髂筋膜扩散则定位准确,回抽若无血,则使用30 mL 0.2%盐酸罗哌卡因向内缓慢注射,每当注射5 mL罗哌卡因后便需要回抽1次,直至完全注射。结束注射后使用无菌敷料常规覆盖穿刺点,并对穿刺点下方实施压迫避免药物出现远处扩散。

1.3.2 研究组:取仰卧位,触诊定位患侧髂前上棘,使用二维超声仪将线阵探头置于病人腹股沟韧带上,经短轴扫描识别股动脉,后将探头向外侧横向移动以识别缝匠肌。后放置缝匠肌于屏幕中央,向头侧追踪,待探头移动至髂前上棘后,缝匠肌消失;髂前上棘下的低回声阴影识别容易,阴影内侧为髂肌,在确定了髂肌与髂前上棘后,内旋超声探头转至病人肚脐,将其作为超声探头最后位置;使用平面内技术经病人髂棘侧进针,此时需轻微旋转探头,以躲避髂前上棘的骨性结构,留下适当的进针位置,便于进针,此时可发现超声所获图像有些许变化;除采用平面内技术外还可利用平面外技术,自探头上方或下方进针,将髂筋膜刺破,若针尖位于髂筋膜下,可给予生理盐水2 mL,确定获得的针尖位置是否正确,位置满意后,向内注射30 mL 0.2%罗哌卡因。注射结束后将探头向内侧股神经方向横向移动,在该位置很容易识别局部麻醉药物向内侧与尾侧的扩散情况。

1.4 观察指标 (1)疼痛感:分别于术后1 h、4 h、8 h、12 h、24 h,使用视觉模拟评分法(visual analogue scoring,VAS)评估病人术后疼痛情况,0分代表无痛,10分代表剧烈疼痛。(2)阿片类药物消耗量:分别于术后1 h、4 h、8 h、12 h、24 h,记录病人阿片类药物消耗量。(3)认知功能和分别于术前、术后1 d、2 d、3 d使用蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)评价[9]:量表总评分为30分,分值<26分提示已经出现认知损害;分值≥26分提示认知功能正常,分值越低认知损害越严重。(4)并发症:记录病人穿刺部位血肿、局麻药物中毒等并发症发生情况。

2 结果

2.1 VAS评分 术后各时点,研究组VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 阿片类药物消耗量 术后各时点,研究组阿片类药物消耗量均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组VAS评分比较分,n=35)

注:与术前比较,**P<0.01;与对照组比较,△△P<0.01

表2 2组病人术后各时点阿片类药物消耗量比较

注:与对照组比较,*P<0.05,**P<0.01

2.3 MoCA评分 2组术前、术后1 d MoCA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后2 d、3 d,研究组MoCA评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组病人各时点MoCA评分比较分,n=35)

注:与对照组比较,**P<0.01

2.4 并发症 2组围术期均无相关并发症及不良反应发生。

3 讨论

股骨近端骨折手术为大型手术,大型骨科手术开展不仅会造成剧烈疼痛感与严重创伤后应激,激活病人交感-肾上腺素髓质系统大量释放儿茶酚胺,同时还将激活病人其他系统,刺激大量糖皮质激素、生长激素、抗利尿激素、胰高血糖素分泌并释放。

髂筋膜阻滞是一种向髂筋膜间隙注射局麻药物并保证药物扩散,以阻断股神经、股外侧皮神经与闭孔神经,达到理想的麻醉镇痛效果的手段[10]。随着超声技术的不断发展与应用,经超声引导连续髂筋膜间隙阻滞的出现使得传统髂筋膜间隙阻滞缺陷得以弥补,这类方法可借助超声可视条件,清晰分辨阔筋膜、髂筋膜、腰髂肌及髂筋膜间隙内血管与神经,并向神经周围置入导管,向内注射药物，并能准确查看液体在间隙内扩散情况,同时确定导管开口位置,该技术不仅提高了股骨近端骨折手术成功率,同时还减少了不良反应发生[11-12]。超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞是最新的阻滞技术,该阻滞方法是经腹股沟韧带上方近端髂窝里股外侧神经穿刺,该点与股神经位置极为接近,即使是向内注射较小容量的药物也能够达到同时阻滞多支神经的效果[13]。根据腹股沟韧带髂筋膜的特点,本研究对比了由腹股沟韧带处髂筋膜阻滞与腹股沟韧带上髂筋膜阻滞用于老年股骨近端骨折手术的效果，结果显示,术后各时点,研究组疼痛感较对照组轻微,阿片类药物消耗量少于对照组,病人认知功能所受影响不及对照组,且2组围术期均未发生相关并发症与不良反应。究其原因为,腹股沟韧带上髂筋膜阻滞操作更简单,股外侧皮神经行走区域走形分布更稳定,能够百分之百成功地将股外侧皮神经及股神经阻断,产生的区域阻滞效果可直接阻滞外周神经，抑制伤害性刺激的传导,阻滞区域血管发生扩张,加速血流速度,使得降解前位蛋白原与凝血酶得到很好的抑制,从而抑制血小板功能与血栓烷信号通路,达到稀释血液的目的,抑制凝血功能,产生更为理想的镇痛效果,并能够减少血栓的形成,故不会对病人认知功能产生明显影响,增加手术安全性[14]。目前与腹股沟韧带上髂筋膜阻滞应用有关的研究报道较少,故在未来还应大量开展前瞻性研究加以证实。

综上所述,老年股骨近端骨折术中应用超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞,利于增强镇痛效果,减少术后阿片类药物消耗量,且不会对病人认知功能产生明显影响,病人围术期无相关并发症与不良反应发生,安全可靠,值得推广应用。