药品、耗材加成取消后公立医院如何做好财务管理

■ 王爱青 崔媛媛

1 背景

1.1 医院运行环境变化

2017年，公立医院全面取消药品加成。2019年6月，北京实施医耗联动改革，取消耗材加成，且到2019年底前实现全部公立医疗机构医用耗材“零差率”销售。药品、耗材加成的取消对公立医院运行产生了重大影响。国家不断加大卫生总费用的投入[1]，但相对于公立医院的整体运行，国家财政投入占比依然较低。医保制度的逐步完善也给公立医院提出了新的课题。现行的总额预付制，让公立医院面临新的处境，一方面是医保基金的定额支付，一方面是患者的实际需求，在一些大的医疗机构已经出现医保中心支付的医保基金远远小于医保患者在医院就医实际花费应有医保金额的情况，差额部分只能由医院负担。同时，外资医院、民营医院的兴起也分流了一部分公立医院的病源，给公立医院的运转造成冲击。

1.2 公立医院精细化管理提上日程

《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》明确了财务工作范围，包括财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理[2]，强调要突出强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算。国务院办公厅2019年1月出台了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，强化绩效考核结果应用，将绩效考核结果作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整的重要依据，同时与医院评审评价、国家医学中心和区域医疗中心建设以及各项评优评先工作紧密结合。绩效考核结果作为选拔任用公立医院党组织书记、院长和领导班子成员的重要参考[3]。一系列政策的出台给公立医院精细化管理提出了更高的要求。

2 公立医院财务人员如何做好财务管理

2.1 做好财务定位，成为复合型财务人员

现行公立医院财务人员不能把自己定位为单纯的财务核算人员，而要重新认知自己的角色。公立医院财务人员肩负国家法律法规的执行者、财务管理活动的指导者、院领导的辅佐者、内外部沟通的协调者、财务信息的解读和提供者、新问题的研究和探索者、医院经济活动的监督记录的引导者等多重身份与责任。

在新时代，公立医院财务人员首先要具备过硬的政治素养，做到不忘初心、牢记使命；同时，要有专业财务知识和管理理念，要把管理思维贯彻到具体的财务管理中去；还需要有IT思维，要懂得怎么和IT人员沟通，将财务管理思想用信息系统和语言去实现；最后，作为医院财务管理人员要与临床业务相结合，通过财务管理规范临床，实现精细化管理的目的。综上，作为公立医院财务管理人员，需做到精财务、善管理、知IT、晓临床。

2.2 基础工作不动摇

现代医院管理制度对财务管理工作提出了明确的要求，要抓好财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理几大方面。这是公立医院财务工作的基础，也是平时工作中必须要关注的方面，任何时候都不能偏离方向。因为财务工作具有重复性，需注意根据医院当年的实际情况有所侧重，要结合医院的巡视意见、预算执行审计意见和医院当年的工作重点进行布局安排，同时要关注国家、行业出台的新规定、新要求，从而保障医院经济活动规范运行。

2.3 将系统建设和成本核算作为工作的重中之重

财务系统是医院运行的重要系统，财务管理工作中要将财务系统和HRP系统的建设放在重要位置。在建立财务系统的过程中，以下7个方面需要特别注意：一是顶层设计和框架设计；二是基础档案设置；三是系统内科目的划分，以及辅助账的设置；四是系统间的逻辑关系，系统内部校验和提示功能的设置（归口的提示、预算控制等）；五是系统开口的设计和未来的发展；六是财务系统与其他系统的融合；七是系统方案操作手册的保存以及版权问题。

在建设医院HRP系统的过程中，财务系统起到核心的链接作用，与医院的HIS系统、办公系统、人力系统、考勤系统、绩效管理系统、合同管理系统、院外供应商系统、院内供应链系统，以及设备管理、资产管理、药品、试剂等系统都会发生数据交换。因此，在系统建设工作中需要通过以下步骤更好地发挥财务管理的作用：一是组建团队，团队中要包括信息、软件公司、器材、财务、临床科室等各方面人员；二是要进行细致的讨论和设计；三是做好流程图，流程图中要包含明确的内容、图例、组织、环节、系统、说明、变更等事项；最后才是具体实现。财务人员在系统建设中要发挥主导作用（图1），要全程跟进，及时调整，做好追踪检验，和团队成员形成合力。

成本核算工作是现代医院管理制度提出的财务管理重点工作，也是公立医院运行中必须要面临的精细化管理抓手。医院的成本核算就是确定好核算单元后进行人财物的正确归集。在成本核算工作中，基础数据的准确性是成本核算准确实现的基础。在科室的成本核算中应特别关注各项数据的主责部门、数据变动时的维护、公用成本的分摊（面积、房屋、运维）、开单科室和执行科室之间如何分配、平台科室与临床科室收入如何归集、人力成本如何核算，以及成本核算工作的成本。

2.4 重点关注资金安全、合同管理、控费管理和内控管理

2.4.1 资金安全。现代移动支付的多样性给医院资金安全提出了新的要求。资金安全是财务管理的头等大事。以中国医学科学院北京协和医院为例，医院现有收费窗口74个，东西两院共有自助缴费机180台。患者缴费有3种途径，一是窗口，二是自助机，三是APP。如何保障每日资金的安全是财务人员首要考虑的问题。在资金管理上应重点关注窗口人员的工作规范性，是否唱收唱付，钱款及时收入抽屉，与银行交接流程是否规范，是否有三方核对制度，现金转移是否有保安护送等。新的支付方式出现后，后台的审核和对账变得异常重要，要规范HIS系统、银行系统、第三方公司（微信、支付宝、自助机）三方核对的流程。当出现“单边账”时必须追查清楚，要以“单边账”为切入口，排查存在的安全隐患，保证资金安全完整地进入到医院账户中。

图1 财务人员在医院HRP系统建设中的作用

2.4.2 合同管理。合同管理是公立医院支出管理中的重中之重，金额较大的支出往往通过合同进行支付。虽然各医院比较重视合同管理，但在合同管理中仍然存在权责不清、流程不畅、系统不健全的问题。公立医院在合同管理中应关注以下3个方面：一是系统建设，将系统作为合同管理的平台和手段，通过合同管理系统的建设及与其他系统的衔接，达到合同管控的目的。通过系统实现合同的统一编码、线上审批、文档保存、档案共享、统计分析、预算挂钩和付款控制。二是明确合同审批部门的权责，避免重复审核、各部门管理无重点的局面。各医院的合同管理大多需要业务发起部门、业务归口管理部门、财务部门、审计部门及法务部门共同审核，最后再由院领导签批。各部门要明确重点，避免疏漏和交叉重复。合同发起部门作为合同的主责部门，必须确保合同内容的真实性及合理性，对合同的完整性、严密性、合规性负责；审计部门重点关注送审资料的完整性、符合性和时效性，关注采购方式是否符合国家相关法律法规及医院规章制度；财务部门重点关注付款条款的合理性、合同金额书写的规范性；法务部门重点关注合同主体双方权利义务条款是否清晰、违约责任条款是否明确、合同纠纷条款是否明示等。三是要关注合同流转审批的时效性，要对各部门的审批时间加以限定，保障合同管理的效率性和及时性。

2.4.3 控费管理。不管是公立医院绩效考评的要求，还是医院运行中面临的压力，在外部环境一定的情况下，公立医院要实现患者满意、员工幸福的目标，必须将控费管理作为医院财务管理的重点。公立医院控费工作可以从以下方面入手：一是以药品、耗材为切入点，规范医疗流程，在保证医疗安全的前提下减少药品和耗材的支出。二是将医保基金管理作为医院控费管理的重点。医保基金是患者的救命钱，保障医保基金安全使用和患者利益是公立医院的责任。公立医院要用好管好医保基金每一分钱，保证将医保基金用到最需要的地方。三是把推进医联体和分级诊疗建设作为工作的重点，加大医联体成员医院和社区医院在保障人民健康中的作用。

2.4.4 内控管理。根据相关文件要求，到2020年，基本建成与国家治理体系和治理能力现代化相适应的，权责一致、制衡有效、运行顺畅、执行有力、管理科学的内部控制体系，更好发挥内部控制在提升内部治理水平、规范内部权力运行、促进依法行政、推进廉政建设中的重要作用。在医院的内控建设中，应重点关注以下5个方面：一是要引起单位负责人重视。单位领导为单位内控建设的第一责任人，单位内控牵头部门要将内控的重要性和紧迫性及时完整地汇报给单位负责人，增强单位负责人的内控意识，重视内控建设，以内控为抓手进行医院管理。二是要重视单位层面的内控建设。单位层面内控建设的质量高低决定了医院内控管理的水平。目前，各医院在业务层面的内控管理做得比较好，但往往忽视单位层面的内控建设。三是加强系统和流程在内控中的管控作用。公立医院的各项业务离不开系统和流程，保障系统和流程的安全有效是控制风险的有效手段。在内控系统建设中，不仅仅是通过系统把流程实现，更重要的是通过规范和改进流程，从而实现系统的有效控制。四是现阶段的公立医院内控建设大多停留在经济管理的层面。但内控规范中明确指出，内控管理的方向为“逐步将控制对象从经济活动层面拓展到全部业务活动和内部权力运行”，所以公立医院在内控建设中不仅要抓经济管理，还要向业务医疗领域扩展。五是内控建设要与医院的文化和实际情况相契合。内控建设涉及到医院的方方面面，如果脱离医院实际、与医院文化相背离，医院内控建设将寸步难行。内控建设要与医院发展、科室需求、员工意愿、医院文化有效结合，才能保障公立医院内控建设落地，充分发挥其管控作用。

3 公立医院财务管理的展望

公立医院的发展将面临“大医疗、大资产、大财务”的局面，其财务管理应该为迎接未来的发展做好准备。

“大医疗”：智慧医院、网络医院、医联体的发展使公立医院的医疗业务不断扩展，已经突破现有区域的限制。将医疗业务拓展到不同的层面，既有实体医疗又有线上医疗，既有诊疗过程的前端医疗又有诊疗过程结束后的后续医疗。如何面对医疗行为和医疗业务的不断扩展，是摆在医院财务管理人员面前的新课题。

“大资产”： 公立医院资产管理已经不能停留在现有的固定资产和流动资产的范围内，更要关注受托代理资产、无形资产的管理，重视医院品牌、医院文化的保护和传承。同时，医院的“资产”是否应该突破现有的概念，比如“人”是否在资产范畴之内，如何激励人的积极性等都是财务管理需要研究的课题。

“大财务”：指在医院领导层面，按业务流程进行，横向、全员、经过筹划，以一定期间为考核期，以实时反映和风险预警机制为控制手段的财务活动[4]。要做好公立医院的财务管理，必须建立“大财务”的观念，站到全院的角度开展财务工作，将财务管理与业务管理相融合，进而切实发挥精细化财务管理的作用。