浅谈县级新农合管理中存在的风险及应对措施

刘永琴

摘要：随着我国医疗保障体系的覆盖面延伸，各地新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度的施行推广，新农合基金的规模不断扩大，再加上人口老龄化结构突出，如何对基金实施良好的运营及监管具有重大意义。本文从县级新农合运行的现状入手，对基金管理存在的风险问题从筹资、存储和支出这三个方面进行简要的论述，并提出有效的风险控制对策及建议，以更好的保证新农合的安全运行，使国家的惠农政策落到实处。

关键词：新农合;县级;风险管理

新农合管理是新农合服务中心在县医保局的领导下，由政府财政支持、监督，进行参合人员医疗费用的审核补偿、基金兑付等职责内容。县级新农合中心作为最低级别新农合机构，与受惠群众直接打交道，最知“民情”，晓“民意”。隨着农民筹资额和各级财政补助的提高，新农合基金逐年增加，做好新农合基金的运营就更加的势在必行。因此，探讨县级新农合管理的风险并提出针对性的措施，对于提升新农合基金运营效率，确保新农合安全运行，具有重要意义。

一、新农合基金开展情况

无为县自2007年实施新农合政策。2007年参合人口为1003997人，农民个人筹资10元/人，各级财政补助40元/人，筹资总额5020万元;2007年补偿人次50994人，实际补偿额4760万元。经过十几年的运行，至2018年，参合人口为1009199人，农民个人筹集180元/人，各级财政补助490元/人，筹资总额为67616万元;2018年补偿人次1020018人，实际补偿额66277万元。由此可见，新农合基金收支增长迅速。

新农合中心在不断规范医疗费用审核、准确兑付基金的同时，对与新农合补偿相关联的大病保险和医疗救助实现一站式兑付，便于政府财政基金的监管，节约监管费用，更为参合群众医药费用补偿提供更多便利。

由于新农合基金的不断增长，一些不法分子盯上了这“救命钱”，打起了欺诈骗保的歪主意。新农合中心成立巡查组，确定专人为巡查组负责人，对近百家定点医疗机构轮回督查。对群众举报和日常补偿审核中发现的问题，即时发现即时查处。截止2018年，无为县新农合中心共查处伪造医药费发票、串换参合人员等欺诈骗保行为115起，追加资金371万元。

二、目前新农合管理中存在的风险问题

第一是筹资风险。筹资渠道狭窄，基金来源有限，新农合基金以中央财政补助和各级政府财政拨款为主，欠缺社会力量、集体经济、民间组织、企业群体的支持。再加上个人参合金的逐年增长，农民参合缴费负面情绪增加，影响参合率。漏缴、补缴的情况较多，一方面导致新农合服务中心的人力和物力成本增大，另一方面漏缴、补缴的人员财政配套资金不再追加。

第二是基金存储风险。按照新农合补偿政策规定，参合农民的个人账户基金主要用于小额门诊，当年有结余的不再结转，统一划入统筹基金。因此，一些乡镇卫生室便“无病开药”，想尽办法套取门诊统筹资金。基金结余有风险，而不断增加的新农合定点医疗机构，更是让基金有了透支风险。为了让参合群众享受到更方便的医疗服务，新农合定点医疗机构越来越多。定点医疗机构的增多、农村群众的健康意识增加，导致住院率以及省外就医率显著提高，这肯定会增加新农合基金支出，提高基金透支风险。另一方面，一些定点医疗机构在监管不到位的情况下，勾结参合群众，里应外合骗取新农合基金，使新农合中心的监管风险增加。

第三是基金支付风险。以收定支，收支平衡是新农合基金支出的基本原则。根据上一年度医疗费用水平和医疗费用逐年增长幅度，合理调整新农合补偿政策，避免基金透支或者过多结余。以充分利用好基金，既能体现政策的普惠性，又能体现保大病，防止“因病返贫”现象。但在实际操作中，总会出现一些不能预料的问题，存在风险隐患。比如实施脱贫攻坚政策，政府规定大幅度提高对贫困人口的医疗费补偿比例;人口老龄化必然导致医疗费用不断上涨;政府协调提高尿毒症患者的补偿比例，这些都会影响基金运行的稳定性。

其次是参合农民的违规行为增加了基金支付风险。比如参合人员将身份证提供给亲朋好友使用;伪造、变造医疗费用材料;乡镇征缴机构协助参合人员变更参合属性等等，骗取新农合基金。再加上新农合服务中心监管能力有限，或者新农合中心内部人员徇私舞弊。这些行为都有可能造成新农合基金流失的风险。

三、加强新农合基金监管，做好风险管控的对策建议

（一）建立健全新农合管理的法律法规

目前针对新农合基金管理的专门法律法规还没有。不断增大的新农合基金规模，迫切需要国家级的法律法规的保障。一方面规范新农合基金在筹集、存储、支出、会计等方面的管理;另一方面，让惩处欺诈骗保人员有法可依。由于目前尚无明确的法律法规，新农合只有在掌握了具体证据后，请公安机关将欺诈骗保作为经济案件立案。但到了处罚程序时，却没有任何办法，因为大部分骗保者都是重病患者，既不能拘留又无经济来源，只能以警示或劝告来处罚。

（二）完善新农合基金的督查方式

完善新农合作为监管部门与各级医疗机构的合作关系。针对参合群众伪造医疗信息骗取新农合基金的行为，新农合中心大多采取电话或函证方式核实，但医疗机构大多工作繁忙，无力或不愿为我们基层单位提供查询业务。对此，由中央或省级政府部门出面协调，将基金监管单位查询工作列入医疗机构正常工作范畴。

组织开展第三方审计，实施对新农合定点医疗机构的专项监督检查。将检查、处理结果实施通报，通过省级新农合平台向国家级平台辐射，增加各级定点医疗机构的违规成本。

2018年，无为县新农合依次推出《无为县新农合（大病保险）实施方案》、《新农合定点医疗机构监督管理办法》、《无为县卫计委关于进一步完善新农合费用控制管理办法的通知》等一系列的监管制度。并采取专人负责日常审核、网络加强监管、电话回访抽查、不定期巡查、集中会审、资金支付银行封闭运行、联合打击套保行为、严厉惩处医保基金欺诈的专项行动等方式，将基金管理风险防控措施落实到每一个环节上，增强基金运行的安全稳定性。

（三）新农合管理主体的改革创新

第一，树立新农合主体的服务意识和责任意识。各级新农合经办机构要充分认识新农合政策的目的、意义，明确自身组织服务于参合农民的职责，在日常工作中加强职业道德和职业技能的培养。审核人员要提高对不断更新的医疗技术的认识和把握，财务人员要把辨别医药费发费作为基本技能。主管单位要提供机会让新农合经办机构人员多参加相关业务培训。

第二，建立更加合理有效的基金管理组织架构。县级人民政府和县医保局是宏观管理主体，要传达好省级新农合政策方针，结合本县实际，制定配套制度和管理文件，指导县级新农合服务中心的日常工作，并对其进行有效监督。县级新農合服务中心是最基层的新农合管理主体，编制农村合作医疗实施方案，基金会计核算和财务管理，做好新农合的宣传推广，向上级部门汇报工作开展情况等等。新农合监督委员会是外部监管主体，应该由政府人员、社会团体、农民代表人等多元化的群体组成，对基金管理进行监督、评价，提出改进建议，确保新农合政策公平稳定。

第三，创新基金管理的支付方式。针对不断提高的住院率、省外就医率、医药费用上涨率，积极改进基金支付方式。将单一的普通住院补偿分化为定额付费支付、按病种支付，探索各种先进、符合地方情况的支付方式。既减少了新农合基金支付，又提高了病人的补偿标准。

四、结语

新型农村合作医疗是国家众多惠农利民政策中的一项，也是我国政府为农村居民提供的最为典型的公共服务产品，通过政府的支持运作，确保广大农民能得到最基本的医疗服务。针对目前新农合管理中仍然存在的风险问题，必须采取积极措施，完善法律法规、创新改革管理主体，改进管理方式方法、加大监管力度，来实现新农合风险的良好控制，提升新农合基金运行管理效率。

参考文献：

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