小陷胸汤加减治疗湿热中阻型糖尿病末梢神经病变临床研究

刘彩娜，李林林，李佳佳，张新宽

(中国人民解放军第一五二中心医院 康复理疗科，河南 平顶山 457000)

糖尿病末梢神经病变是糖尿病常见的并发症[1]，是一种因长期高血糖状态糖代谢紊乱引起的微血管病变，具有发病率高、症状多、缠绵难愈的特点。临床研究显示，糖尿病末梢神经病变影响着大约50%的糖尿病患者，是糖尿病病死的重要原因之一[2]。患者以感觉神经受累、肢体麻木、疼痛为主要临床表现[3]。现代医学研究认为其发病与高血糖、高脂、氧化应激、微血管病变及吸烟密切相关[4-6]。而脂质代谢紊乱亦成为糖尿病末梢神经病变的重要危险因素。笔者从事临床工作多年，所见患者以湿热中阻型为多；患者多体质较好，但是血糖、血脂均高，临床以痰多、体胖、口气重、舌质红、苔黄腻为主症。鉴于此，笔者研究以小陷胸汤加减对其进行治疗，并探讨其对患者血糖、血脂的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年7月-2014年3月就诊于我院的经中医临床辨证确诊为湿热中阻型糖尿病末梢神经病变的患者86例，将患者随机分为对照组和观察组。对照组43例，男25例，女18例；年龄37～72岁，平均(59.4±5.7)岁；病程3～14年，平均病程(6.3±1.5)年；合并高脂血症32例，合并高血压者24例，合并冠心病者19例。观察组43例，男27例，女16例；年龄35～74岁，平均(60.2±4.3)岁；病程4～15年，平均病程(6.5±1.3)年；合并高脂血症者35例，合并高血压者22例，合并冠心病者17例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 湿热中阻型糖尿病诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[7]、美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准确诊，患者临床多见下肢麻木、乏力、体胖、口气大、面赤、痰多、口干、舌质红、苔黄腻、脉弦滑。实验室检查可见患者血糖、血脂明显升高。临床辨证为湿热中阻挟血瘀之证。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：符合诊断标准的患者；签署知情同意书者。

排除标准：治疗期间依从性差的患者；资料不全等影响疗效或安全性判断的患者；精神病、痴呆、精神严重抑郁的患者；对本研究所用药物过敏者；有心、肝、肾、肺、造血系统等严重病变的患者；妊娠及哺乳期妇女；近期出现糖尿病酮症酸中毒或其他并发症者。

1.4 治疗方法

对照组患者给予维生素B1片(上海宝龙药业有限公司，国药准字：H31021884，规格：10 mg)口服，1片/次，3次/日；甲钴胺片(石药集团欧意药业有限公司，国药准字：H20050168，规格：0.5 mg)口服，1片/次，3次/日治疗。以1周为1个疗程，连续治疗4个疗程。

观察组患者在对照组治疗基础上给予小陷胸汤加减治疗，方药组成：黄连15 g、姜半夏20 g、瓜蒌30 g、焦山楂30 g、荷叶20 g、海藻25 g、桃仁15 g、红花10 g、白芥子8 g、三七末4 g、鸡血藤30 g、生姜3片、陈皮10 g。随症加减，乏力甚者加黄芪30 g、炒白术15 g；血脉瘀阻甚者加丹参20 g、川芎15 g；气滞甚者加郁金15 g、合欢皮10 g。每剂用水煎至300 mL，分早中晚3次温服，每日1剂，以1周为1个疗程，连续治疗4个疗程。

1.5 观察指标

治疗前后对患者的血糖、血脂水平进行测定。观察两组患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平的变化情况。

1.6 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[7]对患者的疗效进行评价。显效：治疗后患者麻木、疼痛等症状基本消失，手足活动正常，血糖、血脂指标均有明显改善；有效：治疗后患者症状有所好转，手足活动有所改善，血糖、血脂指标有所好转；无效：治疗后患者症状无明显改善，甚至加重，血糖、血脂未见好转。显效、有效计入总有效。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

经过治疗，观察组患者的总有效率为93%，高于对照组患者的74.4%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 (n)

2.2 两组患者治疗前后血糖、血脂水平比较

治疗后两组患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)均较治疗前有所降低(P<0.05)，高密度脂蛋白(HDL-C)则较治疗前有所升高(P<0.05)，观察组患者的变化幅度更为明显(P<0.05)。见表2、表3。

组别例数(n)时间FPG(mmol/L)2hBG(mmol/L)HbA1c(%)观察组43治疗前9.35±1.2213.85±3.368.35±1.21治疗后5.33±1.02△☆7.24±2.12△☆5.15±0.31△☆对照组43治疗前9.24±1.1713.91±3.328.37±1.28治疗后7.23±1.0810.23±2.20△6.44±0.35

注：与本组治疗前比较，△P<0.05；与对照组治疗后比较，☆P<0.05。

组别例数(n)时间TCTGHDL-CLDL-C观察组43治疗前6.20±0.512.61±1.350.84±0.263.39±0.61治疗后3.42±0.27△☆1.53±0.62△1.95±0.31△☆1.64±0.56△☆对照组43治疗前6.17±0.482.63±1.330.93±0.313.47±0.55治疗后5.14±0.381.72±0.84△1.13±0.252.32±0.47△

注：与本组治疗前比较，△P<0.05；与对照组治疗后比较，☆P<0.05。

3 讨论

糖尿病末梢神经病变，是指糖尿病患者多见的慢性并发症之一，以下肢麻木为主症，多见双侧对称，病情进展缓慢，是糖尿病患者处于高血糖和高血脂等代谢紊乱状态[8]。近年来，随着血糖、血压、血脂、体重等危险因素的增多，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度及其危害显著增加[9]。现代医学研究认为，糖尿病患者长期高血糖可诱导微血管基膜增厚，使其通透性增加，引发血管舒张功能障碍及血液流变学异常，而微血管的这些变化通过破坏离子平衡、血管通透性及血-神经屏障等机制进而导致糖尿病末梢神经病变的发生、发展[10]。因此，控制血糖是管理糖尿病的基础，尤其是糖化血红蛋白(HbA1c)，是临床上糖尿病的重要观察指标之一，其可用于指导糖尿病并发症的诊断，能够间接反映患者体内血糖浓度的变化情况，不仅如此，其还能够反映机体的糖代谢状态，对糖尿病的长期控制具有重要的临床价值。另外，越来越多的临床研究表明，糖尿病患者常合并高血压、血脂异常，血脂高是糖尿病患者的重要危险因素之一，脂质代谢紊乱亦可能参与糖尿病神经病变的发生、发展过程[11]。而积极用药降低低密度脂蛋白胆固醇可以降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。因此，降糖降脂成为糖尿病临床治疗的重要靶点。在治疗上，现代医学多对症治疗，除了控制糖尿病外，大多使用营养神经、抗氧化、改善微循环等药物治疗，其中又以甲钴胺[6]最为常用。甲钴胺是维生素B12的衍生物在中央钴分子上结合一个甲基基因，是蛋氨酸合成酶的辅酶，具有促进神经内核酸、蛋白、脂肪代谢的作用，可渗入神经细胞内，参与营养分子的合成，从而达到使神经细胞修复的目的。

中医药治疗则包括内服中药(如活血化瘀类中药[12])、使用中药注射剂(如丹参[13]注射液、丹红注射液)、针灸刺络、熏洗足浴等[14]。尤其是中药内服，具有辨证论治、治病求本、吸收好、见效快、副作用少等优点，故笔者临床研究侧重于中药内服治疗糖尿病末梢神经病变。

笔者认为，糖尿病末梢神经病变属于中医“消渴”“血痹”“痿证”等范畴[15]。临床所见患者多有下肢麻木、乏力、体胖、口气大、面赤、痰多、口干、舌质红、苔黄腻、脉弦滑等症状，可辨证为湿热中阻挟血瘀之证，故治疗以祛湿热、化痰浊、通脉络为主[16]。笔者临床常用小陷胸汤为基础方加减治之。小陷胸汤为《伤寒论》中治疗伤寒表邪入里或表证误下，邪热内陷与痰相结于心下的小结胸证，其主要病机特点为痰热互结[17]。方中黄连为苦寒之品，以泻实火为长，还有清热燥湿、防湿化痰之功；姜半夏以降逆胃气为主，功可降逆止呕、散结化痰；瓜蒌善降上焦之火，有清热化痰之功；焦山楂健脾和胃、降脂消食；荷叶健脾化湿浊，又有消痰降脂之效；海藻为味咸之品，有散结消痰之功；桃仁、红花功活血化瘀、通络降脂；白芥子功可入肺，有利气豁痰、温中开胃、散痛消肿、辟恶之功；三七末、鸡血藤功可活血化瘀，有防治血脉瘀阻之效，有利于患者麻木症状的恢复；生姜、陈皮功可行气化痰。多药配伍，组方严谨，谨守病机，使湿热除、痰浊消，有活血通脉之效。

本次研究结果显示，两组患者治疗后下肢麻木、疼痛等临床症状均较治疗前有所改善，观察组患者的改善程度更为明显，观察组患者有效率为93.0%，对照组患者的有效率为74.4%，观察组患者的有效率明显高于对照组(P<0.05)；两组患者治疗后餐后2 h血糖、空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)均较治疗前有所降低，高密度脂蛋白(HDL-C)则较治疗前有所升高，以观察组患者的变化幅度更为明显(P<0.05)。由此可以得出，本研究所用以小陷胸汤为基础方加减而成的中药汤剂功可祛湿热、化痰浊，其组方严谨，谨守湿热中阻的病机特点，能有效改善糖尿病末梢神经病变患者的临床症状，并有降血糖、降血脂的功效，凸显出中医药辨证论治的优势与特色，效果满意，值得临床推广应用。