从气机理论辨治高血压伴阈下焦虑抑郁临证心得

王美琪，张 艳

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院 心肺康复科，辽宁 沈阳 110032)

1 高血压伴阈下焦虑抑郁的气机

1.1 高血压之气机

现代医学认为，左心室搏出的血液在血管内流动时对单位面积血管侧壁形成的压力即为血压，当血液对血管侧壁的压力升高并超过一定数值时即为高血压。祖国医学将血管称为“血脉”，并且认为“脉以通为用”，“血脉”功用正常则血管侧壁压力较为规律，进而产生较稳定的血压。高血压虽然病在血脉，但其根本却是气机失调。中医认为“气为血之帅”，即气能够统帅、固摄并生成血液。人体一身之气的运动形式主要表现为气的升降出入，称为气机；气通过气机运动对血脉产生作用，血液在血管中流动且不溢出脉外全依赖营、卫二气的推动与固摄，《灵枢·营卫生会》曰：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”可以看出，气对血压具有调节作用。李建才等[1]认为，高血压患者早期多数有眩晕表现且脉象偏弦，其根本是少阳枢机不利、肝胆三焦对气机升降出入的调节作用失调，气机失常则血液流动失常，进而导致血压异常。

1.2 阈下焦虑抑郁的气机

阈下焦虑抑郁又称混合性焦虑抑郁(MADD)，是一种介于正常状态与焦虑症、抑郁症之间的状态，患者表现出焦虑抑郁情绪但又不足以诊断为焦虑症、抑郁症，且同时伴有植物神经症状[2]。房立岩等[3]选择208例阈下焦虑抑郁患者作为观察对象，总结出阈下焦虑抑郁患者中医证候分布规律，排在前五位的证候分别为担忧(93.3%)、善忘(92.8%)、心烦易怒(92.3%)、神疲乏力(90.4%)和紧张(88.5%)。可以看出，阈下焦虑抑郁患者广泛存在不同程度的负面情绪。中医学认为如果负面情绪过于持久或强烈就会导致脏腑气血阴阳平衡受损、生理机能失调进而形成七情内伤。《黄帝内经》认为“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”，七情内伤对五脏均有不同程度影响。《素问·举痛论》认为百病生于气也，“怒则气上”“喜则气缓”“悲则气消”“恐则气下”“惊则气乱”“思则气结”，情志致病的主要机制是扰乱气机，情绪的波动可迅速导致人体气机的改变，气机变化影响脏腑功能使诸脏气血阴阳失调，进而影响一身之气，导致血的运行失常。

1.3 高血压、阈下焦虑抑郁的气机

高血压伴阈下焦虑抑郁为“形神兼病”，生理上客观存在高血压病，情志上亦有所损伤。七情内伤扰乱气机，使气血运行阻力增大、心脏后负荷变大，进而导致一身之气亢盛、阳气妄行鼓动气血异常，进而形成高血压(图1)。现代医学研究表明，精神长期处于紧张状态是高血压患病的危险因素之一，精神紧张可激活交感神经使血管压力升高。精神紧张包括担忧、焦虑、紧张、愤怒、恐慌或恐惧等，精神紧张者发生高血压的风险是正常人群的1.18倍(95%CI：1.02～1.37)和1.55倍(95%CI：1.24～1.94)[4]。程华[5]以108例老年高血压患者为研究对象，并将62例存在焦虑抑郁状态的患者归为研究组，结果发现，研究组动态血压显著高于对比组(无焦虑抑郁状态)的动态血压。

图1 高血压、阈下焦虑抑郁与气机的关系

2 从气机理论辨治高血压伴阈下焦虑抑郁

高血压伴阈下焦虑抑郁患者常有紧张害怕、惊惕不安、急躁易怒、心神不宁、忧思失眠、乍惊乍喜、悲伤欲哭等表现，这些异常的情绪可损害相应脏腑，导致脏腑气机升降出入失调，血液流动失常，进而导致血压的升高。见表1。

表1 高血压伴阈下焦虑抑郁患者的主要临床表现与治则

2.1 怒则气上

“肝主疏泄”指全身气机调畅皆有赖于肝之疏泄，气机调畅则血液运行有度，形成的血压较为稳定。《素问·至真要大论》有云：“诸风掉眩，皆属于肝。”阈下焦虑抑郁患者常见急躁易怒，愤怒导致肝气上逆则气血随之上冲，脉管过度充盈且回弹范围减小，脉管弹性逐渐减低则血液对管壁的压力逐步增大，进而使血压升高。患者常具有高血压的经典临床表现，例如头晕、头部胀痛、面红；甚者发为呕血、昏厥卒倒，此即高血压所致心脑血管事件。章立芬[6]应用柴胡疏肝散(包括柴胡、香附、枳壳等疏肝理气之品)治疗50例高血压合并焦虑状态患者，结果表明，研究组总有效率为96%，明显高于对照组的68%。此外，若郁怒情绪日久不解则情志不舒，肝失于疏泄，则气机郁滞不畅，日久气郁化火暗耗肝肾阴精，阴不制阳则风阳上扰头目清窍，发为眩晕头痛，舌红苔黄脉弦数。

2.2 喜则气缓

“心主血脉”一方面指心脏自身的血脉-心脉；另一方面指全身之血脉。心脉气血充足则虚里处搏动有力，气血充足濡养心神则神明调控有度，心脏能够鼓动周身气血有规律的运行，可见心脉气血充足是血压形成的源动力。心之志为喜，若过喜或“喜”太过突然，大惊大喜伤心则心气受损、心神涣散；周身气血不利则鼓动气血异常，脉道柔韧性下降脉管侧压力增加，血压随之升高。1984年以后，现代医学研究逐步发现心房能够分泌多种肽类激素，如心钠素、B型利钠肽、内皮素、血管紧张素Ⅱ等，这些激素均可对血压产生影响，导致血压的升高[7]。

2.3 思则气结

“脾主运化”，一方面指脾能运化水谷并将之化为身体所需精华物质，输送全身；另一方面指脾能够运化津液。阈下焦虑抑郁患者经常出现思虑过度、善太息等症，思虑伤神损脾以致气机郁结，脾健运受阻。脾失健运，一则气血生化乏源精气亏虚，四肢百骸、头目清窍失养；二则脾失健运周身津液失于输布，水湿内停积聚生痰，有形之邪阻塞血脉导致气滞血瘀，血液流速减慢、脉道不利。日久脏腑失去精血濡养，脏腑机能受损，代谢产物留滞脉道形成斑块，斑块损伤脉道使其弹性下降，形成高血压。此外，痰湿之邪会导致气滞血瘀，气滞则会加重情志不遂、脾气郁结，脾失健运则痰湿之邪更甚，形成恶性循环。

2.4 悲则气消

“肺朝百脉”指肺气能够推动气血的循行，一方面肺吸入的自然界清气与中焦运化而来的水谷精微之气合为宗气，贯心脉以助行血，故肺气与心脏的搏动有密切联系；另一方面肺气之宣降推动经脉气血布达全身。阈下焦虑抑郁患者常有悲伤、抑郁等情绪，若悲伤过度或过于突然，可导致肺气耗伤，肺失宣降则周身气血经脉运行不利，血液对脉道的压力出现异常；肺吸入清气不利则宗气虚，进而导致虚里处搏动异常。心脏搏动加快及血脉不利均可导致血压升高，齐佳华等[8]以196例COPD患者作为研究对象，结果表明，COPD患者合并高血压病的比例较高，并随肺功能的下降、呼吸困难程度加重而增加。

2.5 恐则气下

“肾主蛰守位”指肾藏精纳气，以闭藏为职。若阈下焦虑抑郁患者出现惊恐、坐立不安等不良情绪，则会导致人体气机下陷，肾气不固，肾精失于封藏。肾为后天之本，若肾精失藏、肾气不固则可导致周身精、气亏虚。安妍等[9]认为气虚可从两方面导致血压升高，一则气对血液统摄力减弱，使血液对血管侧壁的压力上升；二则气虚导致心气无力推动心脏搏动、血液运行力量减弱、血流速度减缓，且气虚使新陈代谢所产废物滞留在血液中，沉积于管壁生成斑块，使管壁硬化弹性减弱，最终导致血压升高。

3 病案举隅

亓某，男，33岁，2018年1月16日初诊，主诉“头胀痛3年余，加重7 d”，患者自诉素日性格急躁易焦虑，近一周因家中琐事心情不佳，每于暴躁发怒时头胀痛症状明显加重。刻下：头胀痛，前额尤甚；焦虑，心烦易怒；面红目赤，胸闷气短，胁肋部疼痛，入睡困难，睡后容易惊醒，纳差，二便尚可，舌红苔黄，脉弦数。平素未曾系统口服降血压药物，来诊时测血压：152/85 mmHg，ECG：窦性心律，大致正常心电图，SAS评分：43.8分，SDS评分：41.5分。既往无糖尿病、冠心病、甲亢等其他内科病史。

此患者为中年男性，中医辨证：平素性情急躁易焦虑，则肝气久郁、周身气机不利，胸中宗气不畅则胸闷气短，肝经气不利胁肋疼痛、脉弦；郁久化热热扰心神则入睡困难、舌红苔黄脉数；热伤肝阴阴不制阳，肝阳上亢气血上逆则头胀头痛、面红目赤。治宜疏肝解郁、平肝潜阳，组方：柴胡30 g，丹参10 g，天麻15 g，钩藤20 g，川芎15 g，香附15 g，白芷15 g，合欢皮20 g，夜交藤20 g，草决明20 g，牛膝20 g。7剂，水煎服，早晚服。方中重用柴胡以疏肝理气，一身之气出入升降恢复正常则郁滞诸证自消；丹参色赤属火，可疗诸般血证，活血养血，亦补亦泻；柴胡丹参二药一味调理气机，一味调理血脉，使周身脉道气血通畅。天麻、钩藤均入足厥阴肝经，可平熄肝风使清窍不被扰；川芎能够上行头目，散肝经之风，为治少阳厥阴经头痛及血虚头痛之圣药，诸病头痛无不用川芎，其与香附共奏疏肝理气、活血止痛之效；白芷入肝经且为阳明经头痛之引经药，其芳香辛散之性可使人神清、气畅；夜交藤、合欢皮共奏安神解郁、补养肝肾之功；草决明清肝明目以缓目赤；牛膝补益肝肾以调根本。全方诸药配合共奏理气活血、平肝潜阳、宁心安神之效，使全身气机得舒、血行顺畅、脉道通利，各脏阴平阳秘，则诸证自消。

南某，女，52岁，2018年10月21日初诊，主诉“眩晕1年余，加重3 d”，患者自诉1年前于当地医院确诊高血压2级并入院治疗，出院后予口服降压药拜新同，1片/d，血压控制尚可，但近日因琐事心情抑郁，眩晕明显加重。刻下：眩晕，头重；心情抑郁，时时担忧；周身乏力不爽，恶心纳呆，夜寐差，大便溏，小便尚可，舌质淡红苔白稍腻，脉弦滑。测血压：148/96 mmHg，ECG：窦性心律，大致正常心电图。SAS评分：48.4分，SDS评分：45.9分。患者无其他内科病史。

患者为中年女性，中医辨证：患者平素过度抑郁忧思致使肝郁、脾虚。气血化生乏源则精气上不达清窍、旁不达四末，表现为眩晕、周身乏力；水谷不能化为精微物质，反而积聚成痰，痰浊阻滞气机，脉道不利，风痰上扰清窍则发为头重、恶心、周身不爽、寐差；忧思伤脾、郁怒伤肝，发为纳呆、便溏、舌苔白腻、脉象弦滑。治宜疏肝健脾，熄风化痰，拟方如下：柴胡30 g，丹参10 g，半夏15 g，白术15 g，天麻20 g，橘皮15 g，茯神15 g，白芍15 g，当归15 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，夜交藤10 g，甘草15 g。7剂，水煎服，早晚服。方中仍重用柴胡宣畅周身气机，升举清阳，推陈致新；丹参活血行血，与柴胡共奏调理气机血脉之效。天麻又名定风草，可定虚风理眩晕；半夏可除湿化痰涎和脾胃，与白术共同健脾燥湿，使脾胃健运，痰浊生化无源而气血化生有源；橘皮之辛能散、苦能泄，可理气、调中，最扫痰涎；《本草经解》记载茯神“主辟不详，疗风眩风虚……开心益智，安魂魄，养精神”，一可健脾渗湿，二可安神定悸；当归活血补血；白芍养血平肝，将军之官体阴用阳，两者共奏养血柔肝之效；石菖蒲性温入肝经，和胃化湿，开窍、通神明；郁金开胸理气，清心肝之郁热以除烦；茯苓神、夜交藤共奏宁心安神之效；甘草与白芍酸甘化阴，滋养肝、脾、肾阴，且甘草能调和诸药，缓急止痛；全方诸药配合共奏扶土抑木、调畅气机、熄风化痰、养血安神之效。

4 结语

原发性高血压是一种常见的慢性病，慢性病患者常常因不适症状持续存在、总体生活质量下降等原因而产生焦虑、抑郁情绪。随着“生物-心理-社会”医学模式的发展，人们越来越重视精神、心理因素对疾病的影响。笔者认为中医学中的整体观念与现代“生物-心理-社会”医学模式不谋而合。整体观念强调人与社会环境的统一性，指出社会环境和人的心理健康状况对人体的生理、病理及疾病的防治均有影响。本研究通过气机理论将高血压与阈下焦虑抑郁联系起来并发现其中共同的病理环节，即高血压、阈下焦虑抑郁皆可扰乱脏腑气机，进而影响脏腑机能，使诸脏气血阴阳失调；并通过高血压伴阈下焦虑抑郁与五脏、五志的联系进行辨证论治，在临床用药中总结出柴胡、丹参二药分别为理气、调血之良药，气机调和脉道通利则血压能够保持在正常范围，两味药在高血压伴阈下焦虑抑郁的治疗上起着至关重要的作用。