自拟生脉汤对PCI术后气虚血瘀型患者RP，TNF-α，IL-6及ISR的影响

乔亮，俞瑞群，叶悦，张家美

(上海市中西医结合医院心内科，上海 200082)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是一类由于冠状动脉阻塞、痉挛、狭窄导致心肌缺血的心血管疾病，是老年人最常见的死亡原因[1]。 冠心病的治疗方式主要包括药物治疗、冠脉搭桥术和经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，其中PCI术可以显著降低冠心病患者心肌梗死发病机会，尤其适用于不稳定型冠心病[2]。支架内再狭窄(ISR)是PCI患者预后的重要影响因素，血管内皮损伤、血流动力学改变以及血管局部炎症因子产生和趋化，均可以导致ISR的发生[3-4]。根据冠心病的临床表现，冠心病在中医中属于“心痛”“胸痛”“胸痹”等范围[5]，气虚血瘀为其主要病机之一[6]。有研究表明，多种具有益气、活血、理气、化痰、温阳的中药均可改善冠心病症状及预后[7-9]。本研究在补阳还五汤和血府逐瘀汤的基础上配伍了自拟生脉汤。该方整体药性温和，具有养阴生津、补气生脉的功效，针对冠心病患者的证候进行调配[6,10]。本研究旨在观察冠心病患者PCI术后联合应用自拟生脉汤后,ISR发生率及中医证候临床有效率和血清炎症因子的变化，以此来评估自拟生脉汤对冠心病患者PCI预后影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

所有入组患者均来自2016年5月—2018年3月于我院心内科就诊的急性心梗行PCI术的患者。入组患者年龄50～70岁，均符合急性心梗诊断标准[11]，气虚血瘀证的诊断符合《急性心肌梗死证候诊断标准规范化研究》[12]中症状描述。排除合并以下情况者：(1)已发现的恶性肿瘤，严重肝肾功能不全、内分泌代谢性疾病、自身免疫病、神经系统疾病或出血倾向者；(2)合并其他心脏器质性疾病，如肺心病、心肌病、严重心律失常、严重瓣膜病者；(3)无法在发病6 h内行紧急PCI术者；(4)术后发生难以控制的心律失常或心衰等并发症无法按原定计划治疗者。所有入组患者或家属签署知情同意书，本研究经上海市中西医结合医院伦理委员会伦理审查通过。

1.2 实验设计方法

根据纳入排除标准，研究共选取80名拟行PCI术的气虚血瘀型冠心病患者，按照随机数表法分为对照组和实验组，每组各40例。两组各有2名患者术中冠脉造影显示严重多支病变，放弃PCI改行冠脉搭桥术退出实验；对照组另有2名患者术后发生严重心律不齐退出实验；共74名患者完成实验，其中对照组36名，实验组38名。

1.3 治疗方法

所有入组病人均采用标准西医治疗。给予心电监测、休息等一般治疗；一经诊断，立即舌下含服硝酸甘油0.6 mg，口服拜阿司匹林150 mg；本次发病6 h内行介入治疗以达到血管再通的目的；术后口服拜阿司匹林(100 mg/d)，硝酸异山梨酯(20 mg，每日3次)，氯吡格雷(250 mg，每日2次)，美托洛尔(25 mg，每日3次)，卡托普利(12.5 mg，每日3次)；总胆固醇>180 mg/dL者均口服辛伐他汀(20 mg/d)，合并糖尿病或高血糖者对症给予降血糖或降血压治疗。

实验组患者在上述治疗基础上，另加服自拟生脉汤：黄芪30 g，丹参20 g，当归15 g，葛根20 g，红花10 g，川芎10 g，赤芍5 g，甘草3 g；每日1次煎服。

1.4 指标观察及测量

患者入院后测量基本生命体征，观察并记录患者心前区疼痛性质、持续时间等，急查心电图，立即抽取肘静脉血急查肝肾功、心肌损伤标志物(肌钙蛋白I、肌钙蛋白T、或肌酸激酶同工酶)。术前、术后6个月各抽取患者的静脉血3 mL，3 000 rpm分离血清，冻存于-80℃冰箱，统一行ELISA检测。人C反应蛋白(CRP)由我院检验科检测；人肿瘤坏死因子α(TGF-α，kt98069，默沙克)和人白介素6(IL-6，kt34251，默沙克)按照ELISA试剂盒说明书检测。

术后6个月后复查血管造影，将血管造影后血管直径狭窄≥50%或支架内最小内径丢失≥0.72 mm的视为PCI术后再狭窄[13]。

在PCI术前及术后6个月，对患者气虚血瘀证进行中医证候评分[14-15]。中医证候疗效标准为临床痊愈(积分降低≥90%)，显效(积分降低<90%，≥70%)，有效(积分降低<70%，≥30%)，无效(积分降低<30%)。

1.5 统计学方法

使用SPSS20.0统计学软件进行数据分析处理。采用T检验对正态数据进行组间分析，Mann-Whitney检验对非正态的计数资料进行组间分析，卡方检验对计量资料进行组间分析。检验水准取α=0.05，双侧P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 一般临床资料比较

实验组包括男性22名，女性16名，年龄51～67岁，中位身体质量指数(BMI)为(26.46±1.92)kg/m2，本次发病病程1.5～4.6 h。对照组包括男性18名，女性18名，年龄52～68岁，BMI为(25.94±1.94)kg/m2，本次发病病程1.8～4.4 h。两组在性别比例、年龄、BMI、发病病程、LVEF值、NT-proBNP水平、危险因素暴露比例以及疾病类型等方面均无统计学差异，(P>0.05)，见表1。

2.2 疗效比较

与对照组相比，实验组的中医证候临床有效率明显升高(0.68 vs 0.44，χ2=4.330，P<0.05)再狭窄率显著下降(0.15 vs 0.37，χ2=3.696，P<0.05)，差异均有统计学意义，见表2。

表1 两组患者一般临床资料比较[例

2.3 治疗前后CRP、TNF-α、IL-6表达水平比较

两组患者治疗前CPR、TNF-α、IL-6平均水平无明显差异(P>0.05)；治疗后与治疗前相比，两组CRP、TNF-α及IL-6均有不同水平下降，差异有统计学意义(P<0.05)；实验组与对照组相比，CRP和TNF-α下降水平更为显著(2.26±0.81 vs 4.41±0.97，2.56±1.61 vs 4.93±1.78，P<0.01)，而两组IL-6下降幅度差异较小31.32±10.08 vs 38.84±12.40，P=0.009)，差异均有统计学意义，见表3。

表2 两组间中医证候疗效和冠脉造影疗效比较

表3 两组治疗前后CRP、TNF-α、IL-6表达水平比较

注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

3 讨论

本研究发现，对于气虚血瘀型患者行PCI术治疗后，常规西医治疗基础上加服自拟生脉汤，可以有效改善其中医证候，明显降低6个月后ISR发生率，并减轻PCI术后炎症。

冠心病PCI术后ISR的发生与血管内皮再生、平滑肌细胞增殖，以及局部炎症因子活化均有重要相关性[16-17]。除西医常用抗血小板、营养心肌、扩张血管等治疗外，多种中医疗法均已证明对冠心病PCI预后有积极作用。有研究证明，补阳还五汤可以通过调节内皮生长因子，在冠心病患者行PCI术后发挥内皮保护作用[18-19]，进一步起到预防PCI后ISR的作用[16]。而血府逐瘀汤可有效改善冠心病患者心绞痛症状[20]，预防股动脉支架植入术后通畅率[17]，且对炎性因子、血管平滑肌细胞增生也有一定的调节作用。基于以上研究，本研究在补阳还五汤合血府逐瘀汤的基础上，通过加减药物及药量重新配伍了自拟生脉汤。本方以黄芪为君药，黄芪有补气、化瘀、调血脉的作用，可以直接扩张冠状动脉，也可以通过调节血管内皮功能改善冠脉微环境[21]。丹参、当归为臣药：丹参有抑制胆固醇合成、调节冠脉循环的作用，可以通过调脂、抗炎、改善冠脉血流动力学发挥抗冠心病作用[22-23]；当归可抗血小板聚集、扩张血管、减轻心脏负担，从而改善PCI的预后[24]。葛根、红花、川穹、赤芍、甘草为佐使药，在冠心病的治疗和PCI术后也都有积极作用[24-25]。

C反应蛋白为机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成急性时相(期)蛋白，可作为一种非特异性的检验指标，监测疾病的发展情况和治疗效果。肿瘤坏死因子-α，可促进T细胞产生各种炎症因子,进而促进炎症反应的发生，同样可反映血管内炎症水平。白介素6由体内多种细胞产生，共同参与炎症反应和发热反应，并能够刺激参与免疫反应的细胞增殖、分化并提高其功能。本研究的自拟生脉汤尤其是方剂中丹参可针对PCI术后的血管内炎症，明显降低患者血清中炎症因子的水平，其中CRP和TNF-α下降水平尤为显著，而对IL-6水平的改善作用稍差。

因此，本研究表明自拟生脉汤可通过不同程度地降低血清中CRP、TNF-α以及IL-6的水平，从而改善血管内炎症反应。本次研究尚存在以下方面的不足之处：样本量较少，受限于研究设计等问题，本次研究内容仅来自本科室小部分患者；检测指标相对较少，尚不足以说明该方对此类病人症状改善的具体机制是什么，未来仍有许多工作去进一步完善。

综上所述，自拟生脉汤能有效减轻PCI术后气虚血瘀型患者支架内再狭窄的发生率，可能是通过减轻血管内炎症反应发挥作用。本次研究可能为PCI术后中医中药的辅助治疗提供一种选择方案。