MRI动态增强TIC曲线最大线性斜率值及DWI表观弥散系数值对乳腺良恶性病变的鉴别价值

胡利平 文庆怡

乳腺动态增强磁共振成像成为乳腺癌检查的主要方法，它不仅提供清晰的图像，反映病变的形态学特征，而且能够通过图像后处理软件得到有价值的参数，用于良恶性病变的诊断及鉴别诊断[1]。本文通过对MRI动态增强时间-信号曲线(time-signal intensity curve,TIC)的Slope值与弥散加权成像的表观弥散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)值进行定量分析，评估对乳腺良、恶性病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2017年9月至2018年9月在我院乳腺外科首次诊治的女性乳腺疾病患者，入组标准为：乳腺MRI检查前未行乳腺穿刺、活检等有创检查；所有患者在MRI检查一周内行乳腺手术，并在后期获得完整病理资料。最后入组病例62例，年龄22～65岁，中位年龄45岁。所有患者均行磁共振平扫及增强扫描、弥散加权成像序列扫描，数据经后处理软件分析、处理。

1.2 扫描方法

采用philips 3.0T磁共振，应用8通道双侧乳腺专用相控表面线圈，患者取俯卧位，双侧乳腺自然悬垂于线圈的双孔内，在肘静脉建立静脉通道。①常规横轴位、矢状位采用SE系列T1WI及脂肪抑制T2WI。平扫后再对乳腺进行横断位动态扫描，动态增强扫描采用脂肪抑制序列，TR 3.6 ms,TE 1.83 ms,反转角度12°，矩阵236×289，层厚1.0 mm，层间距0 mm，FOV 260×317，预扫描蒙片满意后，高压注射器给药与扫描同时进行，注射造影剂采用钆喷酸葡胺(Gd-DTpA，拜耳)15 ml，0.1 mmol/kg,流速 2.5 ml/s；连续扫描8期，每期63.5s，扫描时间约8～9 min。②DWI序列采用单次激发自旋平面回波系列，扩散敏感系数b值﹦1 000 s/mm2，TR 6473 ms，TE 79 ms，层厚4.5 mm，层间距0.5 mm，矩阵120×156，NEX=2。

1.3 资料分析方法

由两名高年资MRI诊断医师在不知道病理结果情况下，利用ADW4.3后处理工作站对图像数据进行处理，选择图像上病灶强化最明显区域作为兴趣区，选取时应尽量避开肉眼可辨别的血管及出血、坏死、囊变、的区域，兴趣区面积为10 mm×10 mm，病灶小于此面积时应缩小兴趣区范围，通过对TIC曲线进行计算，获得病灶强化上升阶段的最大线性斜率(Slope)值=(Slpost-Slpre)/ΔTime，Slpost、Slpre为信号上升幅度最大的扫描周期内的最高信号强度及最低信号强度、ΔTime为Slpost、Slpre相对应的时间差。参照增强扫描图像，在扩散加权图像上取病灶实性区测量ADC值，测量3次并取平均值，兴趣区面积不小于3 mm2。

1.4 统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件数据进行分析、处理，记录乳腺良、恶性病灶Slope均值及ADC值，以Slope均值及ADC值为变量行独立样本t检验观察其在良恶性病灶中分布差异，如样本不符合正态分布则选用两独立样本比较的Wilcoxon秩和检验。以病理结果为金标准，绘制ROC曲线评价两者的诊断效能，以P<0.05判断有统计学意义。

2 结果

62例患者均行手术获得乳腺病灶62个，其中良性病灶22个(其中纤维腺瘤14个，纤维囊性增生3个、导管内乳头状瘤5个)，恶性病灶40个(其中浸润性导管癌28个，浸润性小叶癌8个，腺样囊腺癌2个，粘液癌2个)。乳腺良性病灶以“流入型”曲线即Ⅰ型曲线(13/22)多见，恶性病灶则多为“流出型”曲线即Ⅲ型曲线(23/40)，“平台型”曲线即Ⅱ型曲线中两组病灶出现重叠，见表1。

表1 乳腺良恶性病灶TIC类型

对乳腺良、恶性病灶Slope值及ADC值两变量进行正态分布检验，两变量均符合正态分布(P>0.05)，采用独立样本t检验，乳腺恶性病变组的Slope值显著高于良性病变组(P<0.05)，而恶性病变组的ADC值则明显低于良性病变组(P<0.05)(表2)；以Slope值>1.52 的病灶评估为恶性，其评估敏感度为89.6%，特异度为77.6%，ROC曲线下面积分别为0.81；以ADC值<1.05 为恶性病灶判断标准，评估敏感度为79.8%，特异度为71.3%，ROC曲线下面积分别为0.77(表3)。

表2 乳腺良恶性病灶Slope值和ADC值比较

表3 各参数对良恶性乳腺病变的诊断能力/%

3 讨论

乳腺癌是血运丰富的肿瘤性疾病，瘤灶内微血管的生成对其生长起到直着至关重要的作用。动态增强扫描的应用基础主要是：乳腺癌肿瘤血管的生成、微血管密度的增加、肿瘤毛细血管的通透性的增加和乳腺癌组织细胞外间隙的增大[2-3]。乳腺癌磁共振增强扫描即可出现显著的强化，为了快速的对乳腺病灶做出良恶、性的鉴别，我们参考Kuhl等[4]标准，将TIC曲线分为I型流入型、Ⅱ型平台型、Ⅲ型流出型，以I型曲线为良性、Ⅲ型曲线为恶性病变为判断标准具有较高的诊断价值，但Ⅱ型曲线良恶性均可出现，此时需要我们对TIC曲线进行定量或半定量的进一步研究，Slope为TIC曲线中上升最为陡峭的一段增强斜率值，能反映癌灶内对比剂浓度的变化，从而反映血管的通透性及组织的血流灌注[5]，大多数乳腺良性病灶内微血管密度、毛细血管通透性等不如乳腺癌，所以早期强化速率明显弱于后者，Slope能很好的反映肿瘤血管的特征，对病灶的诊断具有重要作用；国内外许多学者对Slope进行研究[6-7]，受制于计算方法、扫描设备、入组患者样本等不同，各家得出的Slope值有所差异，但均得出乳腺癌Slope值明显大于良性病变这一判断。本组病变中乳腺良恶性病灶Slope有着明显统计学差异。以Slope值为1.52对乳腺病灶良恶性进行判断，其敏感性为89.6%，特异性为77.6 %，ROC曲线下面积分别为0.81，本研究结果显示Slope值在对乳腺病变良恶性的诊断中具有较高的价值。

弥散加权成像是能够观察活体水分子微观扩散运动的成像方法，并通过对测量的ADC值进行分析进而对病变性质进行推测[8]；恶性肿瘤细胞繁殖旺盛，细胞密度增高，细胞外容积减少，同时细胞膜的限制和大分子物质如蛋白质对水分子的吸附作用增强，这些综合因素阻止限制了恶性肿瘤内水分子的有效运动，从而使得ADC值明显下降。本组病例研究显示乳腺癌ADC值明显小于良性病变组，二者比较具有显著的差异，与郭勇[9]报道接近；设定ADC值为1.05×10-3mm2/s为良恶性病灶诊断阈值，其敏感性为79.8.%，特异性为71.3 %，ROC曲线下面积分别为0.77。

研究中，我们发现2例乳腺粘液癌其Slope值分别为1.28及1.41，TIC曲线表现也表现为I型，究其原因由于瘤体内含有大量的黏液成分，致使增强对比剂渗入缓慢，故其强化特征表现为缓慢的渐进性强化[10]；2例病灶ADC值分别为1.42×10-3mm2/s、1.51×10-3mm2/s，因其黏液基质的存在，使得ADC值不降反升，但结合T2WI压脂序列高亮信号这一特点，对病灶鉴别至关重要。

乳腺磁共振影像中形态学诊断是我们的基本手段，但往往具有部分主观因素，结合定量和半定量参数对资料进行分析将是有益的补充，Slope值和ADC值在乳腺良、恶性病灶的鉴别中有统计学意义，均具有较高价值价值，Slope值的诊断效能略高于ADC值，对于少数的良恶性病变诊断，还必需结和其它序列综合分析,以作出正确诊断。