立体定向放射治疗的不同剂量分割方案对中央型非小细胞肺癌的效果与安全性

张富宏 石 萌

非小细胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)包括鳞癌、腺癌、大细胞癌等类型，目前NSCLC占肺癌的80%左右，相较于小细胞肺癌而言NSCLC患者癌细胞生长分裂较缓，且扩散、转移更晚，因此大多数患者发现时已进展至中晚期，远期生存率较低[1]。中央型细胞癌是发生于支气管、叶支气管或者肺段支气管的恶性病变。目前肺癌治疗手段包括生物靶向治疗、放化疗治疗等，第十一届世界肺癌大会展示了立体定向放射治疗(SBRT)在早期肺癌小病灶患者中的优势[2-3]，而本次实验则探讨SBRT不同剂量分割方案在NSCLC治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次实验对象是我院自2015年1月至2018年1月收治的98例NSCLC患者，男性63例，女性35例；年龄52～77岁，平均为(63.3±2.2)岁，卡氏评分(Karnofsky，KPS)均≥70分，TNM分期为T1期者54例、T2期为44例。依据其病灶部位分为3组，A组26例，病灶位于肺段支气管树中区域内；B组37例，病灶位于叶支气管区域；C组35例，病灶位于主支气管区域。3组患者的男女比例、年龄、TNM分期情况差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 3组患者男女比例、年龄、TNM分期情况分析

1.2 方法

3组患者在治疗前均进行肺功能、血常规、心电图以及胸部CT检查，明确是否有射波刀禁忌证情况。因肿瘤组织均靠近心脏、大血管，因此使用呼吸同步椎体追踪(X-Sight)技术治疗，定位前使用真空袋按照治疗体位对患者进行固定，再行CT模拟定位，扫描层厚为1.25 mm，扫描范围即肿瘤病灶上缘15 cm、下缘15 cm。病灶组织位于上肺者PTV定义为GTV在Y轴方向外放约6 mm，X轴和Z轴则各外放约5 mm；病灶组织位于下肺者，Y轴方向PTV外放距离在8～10 mm，尽量降低呼吸产生的影响；X轴、Z轴外放的距离保持一致。勾画胸腔中的重要脏器以及双肺。使用低分隔照射6～20 Gy/次，照射次数在3～10次间，1次/天，周六和周日不照射治疗，照射总剂量控制在48～60 Gy间，放疗时间在3～12 d。

依据患者分期和病灶部位的差异进行不同分割剂量照射治疗，节段支气管树中区域患者(A组)，T1期患者总放射剂量(D)为50 Gy，照射次数(F)为3，生物效应剂量(BED)为135 Gy；T2期D为60 Gy，F为3，BED为180 Gy。叶支气管区域患者(B组)患者T1期患者D为48～60 Gy，F为4～6，平均为5次，BED为100～120 Gy；T2期患者D为60 Gy，F为5，BED为132 Gy。主支气管区域(C组)，T1期D为50～60 Gy，F为8～10，BED为80～96 Gy；T2期D为56 Gy，F为7～8，BED为95～101 Gy。

1.3 观察指标

在放射治疗后进行随访，所有患者均随访4个月至2年，治疗3个月后使用RECIST标准对治疗效果进行评估，参照WHO关于实体瘤近期疗效评价标准相关内容[4]，完全缓解(CR)：治疗后患者病灶组织完全消失，4周后复查结果相同；部分缓解(PR)：较治疗前基线病灶最大径之和减少≥30%，至少维持1个月；疾病稳定(SD)：治疗后基线病灶最大径之和减小<30%，或者基线病灶最大径之和增加<20%，至少维持1个月；疾病进展(PD)：治疗后基线病灶最大径之和增加≥20%，或出现新的病灶。总生存时间(overallsurvival，OS)即之实施治疗后到患者死亡时间；随访时间结束后依然生存的患者计算其尾数据。BED=D×[d(α/β)]，其中D为总照射剂量，d为单次照射剂量[5]。非小细胞肺癌的α/β取10。观察3组患者无进展生存情况、总生存率以及不良反应发生情况，前3项数据均采用Laplan-Meier计算方法，后1项指标依据NCICTCAE4.0所规定的标准进行记录。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 近期疗效对比

A组患者治疗后近期控制率为100.0%，B组为97.30%，C组为91.43%，A组近期控制率与B组的比较，差异不显著(χ2=0.714、P=0.398)；A组近期控制率与C组比较，差异不显著(χ2=2.344、P=0.126)；B组近期控制率与C组比较，差异不显著(χ2=1.181、P=0.277)；见表2。

表2 3组患者近期治疗效果对比/例

2.2 近期并发症情况

3组患者均顺利完成既定放疗计划，A组患者放疗相关并发症发生率为42.31%(11/26)，其中3级不良反应发生率为19.23%(5/26)；B组数据依次为21.62%(8/37)，8.11%(3/37)；C组数据依次为8.57%(15/35)，0.0%。A组和C组的放疗相关并发症发生率与B组比较，差异不显著(χ2=3.102，P=0.078；χ2=3.731，P=0.077)；A组与C组的放疗相关并发症发生率比较，差异也不显著(χ2=0.002，P=0.996)；A组和C组的3级不良反应发生率比较，差异显著(χ2=7.332，P=0.007)；B组和C组的3级不良反应发生率比较，差异不显著(χ2=2.961，P=0.085)；A组和B组的3级不良反应发生率比较，差异不显著(χ2=1.704，P=0.192)，见表3。

表3 3组患者治疗相关并发症情况/例

2.3 随访期患者无进展生存率、总生存率对比

3组患者平均随访(13.6±2.2)个月，C组患者病情无进展生存率、总生存率均低于A组、B组，数据差异有统计学意义(χ2=3.751，P<0.05)，见表4。

表4 随访期患者无进展生存率、总生存率比较(例，%)

注：*表示与其他组数据对比差异有统计学意义，P<0.05。

3 讨论

中央型肺癌因与支气管(气管)、大血管以及心脏等重要脏器距离较近，常规放射治疗会累及这些器官从而增加治疗的危险性。有临床研究资料显示[6]，常规60 Gy分3次分割照射治疗方式患者3～5级不良反应的发生率达到了46%。为了提升中央型NSCLC患者放射治疗的效果，有学者提出通过增加分割次数和分割剂量来提升治疗的安全性，国外的Taremi[7]使用60 gy分8次照射分割治疗，结果显示无1例患者出现3～5级并发症，随访期间复发率为35.0%，复发患者中约71.4% BED超过50 Gy。诸多研究为中央型NSCLC患者立体定向放疗方案提供了思路，但是通过分割次数虽降低了患者并发症情况，但是患者的病情控制率也明显降低。

本次实验中分别选取了3个不同发病部位的中央型NSCLC患者作为实验对象，分别采用不同剂量分割立体定向放射治疗方案，从表1的结果来看，50～60 Gy，3次照射治疗的A组患者3个月时的病情控制率达到了100.0%，而叶支气管区域肿瘤B组患者行4～6次照射近期病情控制率为97.30%；主支气管区域(C组)肿瘤患者7～10次照射，病情控制率仅为91.43%。为了进一步判断三种分割治疗方式的安全性，对3组患者主要的不良反应类型和分级情况进行比较，结果显示A组患者11例(42.31%)出现不同程度的不良反应，3级不良反应发生率为19.23%；B组患者8例(21.62%)，其中3级不良反应发生率为8.11%；C组患者不良反应发生率为8.57%，无3级不良反应情况。通过不良反应发生率对比证实了上述研究结论。NSCLC患者治疗的最终目的是延长其生存时间和生存质量，本次实验对比了3组患者中远期生存率情况，结果显示C组患者生存率略低于A组和B组。通过分析死亡原因发现C组患者死亡的主要原因是复发，其中B组患者复发率则相对较低，该组患者无进展生存率和总生存率也略占优势，分析其原因可能是剂量分割为4～6次单次照射量不会对肿瘤周围健康组织、器官造成较为严重的损伤，同时能够降低远期的复发率，因此死亡率较低[8]。本次实验的劣势是受限于患者样本数量，因此分组时依据不同患病部位原则，3组患者近期疗效、不良反应以及远期生存率等方面存在一定的误差，希望在之后的研究中搜集同一部位肿瘤病灶患者进行试验，为临床治疗提供更为准确的研究数据。

综上所述，在早期中央型NSCLC患者放射治疗中，可以尝试分期给予不同剂量分割照射模式，再结合立体定向放疗设备，在确保疗效的同时能够提升安全性。