三种胸腔镜手术治疗非小细胞肺癌的近期预后比较

王从和

非小细胞肺癌(non-small-cell lung carcinoma，NSCLC)是肺癌常见类型之一，随着吸烟人数增多、环境不断恶化，其发病率逐渐升高[1]。NSCLC放疗、化疗效果不理想，早期NSCLC患者主要通过手术切除治疗。传统开胸手术因创口大、术后恢复慢，许多患者不愿接受手术治疗，导致预后较差。随着微创理念与技术的不断革新，胸腔镜手术在NSCLC治疗中已展开应用，其具有创伤小、出血少、术后恢复快等特点，对于年老患者或伴有心肺功能不全的患者而言优势明显[2-3]。目前常用的胸腔镜手术包括胸腔镜辅助小切口手术(video-assisted thoracoscopy plus minithoracotomy，VATM)、多操作孔电视胸腔镜手术(multi port video assisted thoracoscopic surgery，MP-VATS)和单操作孔电视胸腔镜手术(single port video-assisted thoracoscopic surgery，SP-VATS)，但关于以上3种胸腔镜手术近期疗效及预后比较的报道较少，故本研究以本院近年来收治的NSCLC患者临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年6月至2018年1月期间收治的187例NSCLC患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①病理检查确诊为NSCLC；②TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期，无转移病灶；③术前未接受放疗或化疗治疗；④术前免疫功能、血尿常规、凝血功能检查正常。排除标准：①术前具有慢性病史患者，对生存质量造成一定影响；②伴有胸膜增厚或钙化；③术前CT检查显示纵膈淋巴结或肺门肿大；④需行全肺切除或仅行局部肺切除者。根据手术方法不同分为3组。A组75例，均采用VATM治疗；B组54例，均采用MP-VATS治疗；C组58例，均采用SP-VATS治疗。3组基线资料如表1所示，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 3组患者基线资料比较

1.2 治疗方法

所有患者均取侧卧位，采用双腔气管插管、全身静脉麻醉，术式均为单个肺叶切除+纵隔淋巴结清扫，术后留置胸管，并进行自控镇痛。

A组：经腋中-后线第7或第8肋间切开一长度为1.5 cm左右的切口作为Trocar置入孔，经第4或第5肋间切开一长度为12 cm左右的主操作切口，顿性分离胸壁肌肉，根据需要可采用腔镜撑开器将肋间撑开，手术过程在直视和腔镜电视屏幕下完成。

B组：经腋中线第7或第8肋间切开一长度为1.5 cm左右的切口作为Trocar置入孔，经腋前线第4或第5肋间切开一长度为4 cm左右的切口作为主操作孔，经腋后线第7肋间切开一长度为1.5 cm的切口作为副操作孔。切口采用一次性保护套进行保护，主操作孔肋间不采用撑开器撑开，手术过程仅在腔镜电视屏幕下完成。

C组：经腋中-后线第7或第8肋间切开一长度为1.5 cm左右的切口作为Trocar置入孔，经腋中线第4或第5肋间切开一长度为4 cm左右的切口作为操作孔。切口采用一次性保护套进行保护，主操作孔肋间不采用撑开器撑开，手术过程仅在腔镜下完成。

1.3 观察指标

观察并记录各组围手术期指标，包括切口长度、术中出血量、淋巴结清扫数、带管时间以及胸腔引流量。于术前、术后1 d，采集所有受试者空腹静脉血，检测白细胞计数以及C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。统计各组术后并发症发生情况，包括心房纤颤、肺部感染、肺不张、肺漏气等。于术前和术后30 d，检测所有受试者用力呼气量(forced vital capacity，FVC)以及最大通气量(maximum minute ventilation，MMV)。

术后进行为期6个月的随访，3个月复查1次，统计各组复发转移以及无疾病生存情况。

1.4 数据分析

2 结果

2.1 3组围术期情况比较

3组切口长度、术中出血量、带管时间以及胸腔引流量比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，C组上述指标均优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组围术期情况比较

注：a为与A组比较，P<0.05;b为与B组比较，P<0.05。

2.2 3组手术前后炎症反应比较

术前，3组白细胞计数和CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，3组白细胞计数和CRP水平均升高，B组和C组白细胞计数、CRP水平升高幅度小于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组手术前后炎症反应比较

注：a为与A组比较，P<0.05;b为与B组比较，P<0.05。

2.3 3组术后并发症比较

3组间术后总并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)，B组术后总并发症发病率均低于A组，差异无统计学意义(P>0.017)，C组术后总并发症发病率均低于A组，差异有统计学意义(P<0.017)，见表4。

表4 3组术后并发症比较(例，%)

注：a为与A组比较，P<0.017。

2.4 3组手术前后肺功能比较

术前3组FVC、MVV指标差异无统计学意义(P>0.05)，术后3组FVC、MVV指标均降低，且B组和C组降低幅度均小于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.5 3组术后近期预后比较

3组术后3个月、6个月复发转移比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组术后6个月无疾病生存期均为100%，见表6。

3 讨论

VATM是通过辅助小切口将肋骨撑开进行肺叶切除的方法，不仅具有传统开胸术的优点，还能避免传统手术时的巨大创伤，使患者心理压力减轻，更容易接受手术治疗。与传统手术相比，VATM具有创伤小，避免胸壁皮肤、神经、肌肉过度伤害，术后并发症少等优点，所以近几年在胸外科治疗上应用广泛[4-5]。但随着微创甚至无创手术概念的提出，MP-VATS和SP-VATS也逐渐展开应用，并有代替VATM的趋势。MP-VATS包括4孔、3孔和2孔胸腔镜手术，其中3孔胸腔镜手术最为常见，包括1个主操作孔、1个副操作孔以及1个胸腔镜孔，不需撑开肋骨，且肺叶切除以及淋巴结清扫过程均在胸腔镜下完成。SP-VATS是以经腋中线第4或第5肋间的4 cm左右切口作为操作孔，同样不需撑开肋骨，全程在胸腔镜下完成，具有切口小、疼痛轻、视野清晰等优点，相对于MP-VATS更加符合微创化理念[6-7]。

表5 3组手术前后肺功能比较

注：a为与A组比较，P<0.05。

表6 3组术后近期预后比较(例，%)

既往研究大多是2种手术方式的比较。如杨卫军等[8]对VATM和SP-VATS治疗NSCLC患者的疗效进行了比较，认为2组患者术中出血量、引流时间、住院时间等方面存在差异。李志强等[9]对单孔和三孔胸腔镜手术治疗Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者疗效进行比较，结果发现两组手术时间、术中出血量、切口长度、引流管拔出时间等方面差异有统计学意义，但在并发症发生率方面，差异无统计学意义。而本研究对3种胸腔镜手术方式在近期疗效及预后方面进行了比较。

首先是围术期指标，相对于A组，C组切口长度明显较短，术中出血量明显较少，带管时间明显较短，胸腔引流量明显较少，而B组介于两组之间，以上提示SP-VATS在切口长度、术中出血量、带管时间、胸腔引流量方面具有明显优势，这与SP-VATS可完全在胸腔镜下操作，视野清晰，操作精准，术中无需牵拉肋骨，且止血彻底有关。由于术中出血量少，故术后带管时间、胸腔引流量相应减少，便于患者尽早下床活动，锻炼心肺功能。淋巴结是否彻底清扫与患者临床预后密切相关，郭小龙等[10]在相关性研究中发现，NSCLC手术中淋巴结清扫数目越多，术后肿瘤复发率、转移率越低，淋巴结清扫对预后具有积极作用。以往研究认为 VATS对淋巴结清扫有影响，但随着腔镜器械改善和操作技术成熟，纵隔淋巴结、肺门淋巴结清扫均可规范进行，达到与开胸手术相同的根治效果。王凤蛟等[11]在其回顾性研究中发现，胸腔镜组与开胸组间淋巴结清扫数目差异无统计学意义，N0期NSCLC患者应优先考虑VATS治疗。本研究结果显示，3组淋巴结清扫数目无明显差异，提示MP-VATS和SP-VATS术的淋巴清扫并不困难，VATS肺切除后进行淋巴结清扫具有可行性。

一般情况下，外科大手术创伤引起的免疫抑制反应和手术应激作用会使机体出现炎症反应。炎症反应可将机体内有害因素清除，但炎症反应过度又会对机体正常组织细胞造成损伤，所以术后能否迅速恢复与炎症反应程度有关[12]。白细胞计数、血清CRP水平是术后创伤应激反应的良好指标，本研究结果显示，术后1 d，3组白细胞计数、CRP差异有统计学意义，白细胞计数、CRP水平均是A组>B组>C组，提示SP-VATS术后创伤应激反应最小，这与其对机体造成损伤最小有关。NSCLC患者平均年龄较高，且多伴有免疫功能低下，胸腔镜术后易并发心肺疾病，从而影响患者身体恢复。本研究结果提示SP-VATS术可有效降低术后并发症发生几率，对肺功能起到一定保护作用。分析原因可能在于SP-VATS创伤小，操作过程中仅对操作孔局部皮肤、肌层造成牵拉，对胸壁背侧肌、神经损伤小。

谷彪[13]通过观察电视胸腔镜组和传统开胸组患者术后6个月、12个月、18个月无疾病生存期发现，电视胸腔镜组术后12个月、18个月无疾病生存期明显优于对照组，认为电视胸腔镜术可有效改善NSCLC患者预后，延长无疾病生存期。本研究发现，3组术后3个月、术后6个月复发转移比较，差异无统计学意义，说明3种电视胸腔镜手术复发转移率相似，近期预后均较好，考虑与3种手术方法均能彻底清扫淋巴结有关。本研究不足之处在于受时间限制，未对3组患者长期预后进行观察分析。

综上所述，VATM、MP-VATS和SP-VATS近期预后差异不大，但SP-VATS具有创口更小、出血更少、创伤应激更小、并发症更少等优势，且对肺功能具有一定保护作用，更适用于伴有多种基础疾病的老年人或免疫力低下的早期NSCLC患者。