显微手术下广泛性切除低分化胶质瘤的效果

康国创 韦 祎 李学文 闫前锦 何兵孝 李安民

胶质瘤是1种颅内恶性肿瘤，约占颅内肿瘤的一半左右[1]。该病在临床上具有发病率、复发率、死亡率高及治愈率低等特点，早期诊治能显著提高患者的生存率。不过胶质瘤的肿瘤呈浸润性生长，向脑组织外呈指状深入破坏脑组织，多数不限于1个脑叶，对于手术治疗的要求比较高[2-3]。胶质瘤手术治疗的原则是最大程度维持脑组织的正常功能，最大限度切除肿瘤，防止其扩散，减少术后肿瘤复发[4-6]。不过传统手术常会损伤运动皮质功能区、锥体束或弓状束等重要功能结构，容易导致术后出现视野缺损、失语、肢体瘫痪等并发症，可严重影响患者的生活质量[7]。当前随着影像学技术的发展，特别是神经导航技术的出现这使得胶质瘤显微手术的具有可行性[8]。神经导航技术是影像学技术、立体定向技术、人工智能技术和微创手术结合的产物，在术前可把患者的影像学信息与实际手术部位进行显示，可显示病灶切除范围，也可将病灶的三维空间位置与毗邻关系准确地显示出来，可提高病变的完全切除率，改善患者的预后[9-11]，不过在胶质瘤中的应用还不多见。本文具体探讨了显微手术下广泛性切除低分化胶质瘤的效果，以促进改善患者预后。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

对我院在2016年2月至2017年11月诊治的79例低分化胶质瘤患者，纳入标准：根据临床症状明确诊断为胶质瘤，病理学确诊为低分化胶质瘤，具有手术指征；患者具备良好合作的意愿和能力；占位病变累及或者靠近功能区；年龄为18～65岁；首次进行颅内手术操作；术前未进行活检、放化疗等辅助治疗；临床与病理学资料完整；预计生存期≥3个月。排除标准：体内植入性心脏除颤器者；精神心理异常者；合并心、肺、骨髓功能损害；既往有脑栓塞和脑出血病史。

根据手术方法的不同分为观察组50例与对照组29例，两组患者的临床分期、体重指数、病灶部位、性别、年龄等对比差异不显著(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

手术由一组有经验的神经外科主任医师对患者进行手术治疗。对照组：给予常规手术治疗，不进行神经导航。观察组：给予基于神经导航的显微手术广泛性切除治疗，采用气管插管麻醉，将导航参考架固定在头架上。根据患者的面部特征进行导航并连接显微镜，可把患者术前的影像学信息与患者手术部位的实际位置进行对比。先切除将距离功能区或者锥体束较远的病变，然后切除靠近功能区或者锥体束的病变。行术中MRI成像扫描来判断肿瘤的切除程度，如肿瘤仍有残留，则同术前方法将残余肿瘤勾划出来，并重建锥体束，直到肿瘤已经达到了术前计划的切除范围或者全切。

1.3 观察指标

①胶质瘤切除程度分级。Ⅰ级：肿瘤扩大切除或瘤床周围术中病理检查无肿瘤细胞；Ⅱ级：肿瘤全切除仅限于手术切除，术中没有病理学证实手术区全切肿瘤；Ⅲ级：肿瘤全切除但重要神经功能区疑似或有少许肿瘤残留；Ⅳ级：肿瘤大部分切除，切除肿瘤≥80%以上；Ⅴ级：肿瘤部分切除或活检。②肌力分级：在术后3个月进行判定。Ⅰ级：只有肌肉收缩，不能产生动作；Ⅱ级：肢体在创面上可以水平移动，不能抬离床面；Ⅲ级：肢体可以抬离床面，不能抗阻力；Ⅳ级：能够抵抗重力和一定的阻力；Ⅴ级：正常肌力。③KPS与ECOG评分：在术后1 d与术后3个月后进行KPS与ECOG评分，KPS评分越高，ECOG评分越低，疾病状况越好。④生存情况：所有患者随访至今，记录患者术后1年生存率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.00分析，研究结果以均数±标准差或%表示，采用t或χ2检验，采用Kaplan-Meier计算总生存率，对比采用Log-rank检验，检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 切除程度分级对比

两组胶质瘤切除程度分级对比差异无统计学意义(P>0.05)，主要为Ⅰ～Ⅱ级。见表2。

表2 两组胶质瘤切除程度分级对比/例

2.2 肌力分级对比

术后3个月观察组的肌力分级状况显著好于对照组(P<0.05)，多为Ⅳ～Ⅴ级，见表3。

表3 两组术后3个月的肌力分级对比/例

2.3 分析两组的KPS与ECOG评分

术后1 d，两组的KPS与ECOG评分比较差异不显著，术后3个月，两组的以上评分均得到改善，且观察组的KPS与ECOG评分均优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后不同时间点KPS与ECOG评分对比分)

2.4 生存率对比

术后随访1年，观察组的生存率为86.0%(43/50)，显著高于对照组的62.1%(18/29)(P<0.05)。

3 讨论

胶质瘤起源于神经胶质细胞，常呈浸润性生长、病死率高。其中低分化胶质瘤包括Ⅰ级和Ⅱ级胶质瘤，通过对肿瘤的手术切除，可以达到减轻肿瘤占位效应与改善预后的目的[12]。手术切除程度的提高不仅能够减轻胶质瘤患者对进一步治疗的反应，还能够延迟胶质瘤的复发，延长患者的生存期[13]。不过很多患者在术后仍有肿瘤细胞残留在正常组织中，术后容易复发，导致预后更差[14]。最大程度的切除肿瘤是胶质瘤取得良好治疗效果的关键[15]。显微手术是根据术前影像学资料设计手术切口，手术时经正常脑沟入路，松解脑表面的蛛网膜，释放脑脊液，利用骨窗而减少脑组织暴露，从而对神经功能具有一定的保护作用；其也可以最大程度减少了肿瘤细胞的数量[16-17]。本研究显示：两组胶质瘤切除程度分级对比差异无统计学意义，主要为Ⅰ级与Ⅱ级；术后3个月观察组的肌力分级状况显著好于对照组，多为Ⅳ级～Ⅴ级，表明显微手术对周围结构的损伤小，可以将手术损伤程度降至最低，且不会降低肿瘤切除程度。不过基于神经导航的显微手术也同样存在误差，包括系统误差与结构误差等，为此在临床上对于手术操作具有严格的要求。并且脑功能区胶质瘤因为其生长部位的特殊性，如果一味扩大切除可能会损伤锥体束、皮层运动功能区等重要功能结构，不利于患者康复[18]。

胶质瘤是最常见的恶性原发性颅内肿瘤，也是高度血管化肿瘤。伴随着社会医学模式的改变，胶质瘤手术治疗的目的不仅局限于对临床病情的控制或缓解上，患者术后生活质量的改善也成为评价手术疗效的重要指标[19]。本研究显示术后1 d，两组的KPS与ECOG评分比较差异不显著，术后3个月，两组的以上评分均得到改善，且观察组的KPS与ECOG评分均优于对照组。从机制上分析，显微手术能够更准确、更清晰、更直接的辨别肿瘤组织、肿瘤增生带、瘤周组织水肿带和正常脑组织，可分辨、保护重要引流静脉，既可以做到镜下肿瘤全切除，术中也可迅速的止血[20]。并且由于显微手术创伤小，对周边正常脑组织直接损伤轻微，术后症状改善显著，恢复较快，有利于增强患者治疗信心，从而有利于改善患者的生存质量[21-22]。

多数胶质瘤患者的预后较差，平均生存期仅为3年左右。手术的目的是最大程度的保留神经系统功能，延长患者生存时间[23]。传统手术时为了术中准确的显示肿瘤，需要暴露大面积的脑组织，不利于改善患者的预后[24]。本研究显示术后随访1年，观察组的生存率为86.0%，显著高于对照组的62.1%。从机制上分析，显微手术治疗胶质瘤的原则是先从瘤内吸除肿瘤组织，周围结构的损伤小，可以将手术损伤程度降至最低，从而降低复发率和病死率[25]。不过本研究也有一定的不足，病例样本过少，且随访时间比较短，术后并发症也没有进行分析，还需要进一步收集手术病例资料进行分析。

总之，显微手术下广泛性切除低分化胶质瘤能得到很大的切除效果，促进患者术后肌力改善，提高患者的生活质量，降低患者的随访死亡率。