病理学临床思维能力培养的教学改革研究

胡建明 ，李 玲 ，刘春霞 ，邹 泓 ，庞丽娟 ，赵 瑾 ，齐 妍 ，李 曼 ，王成燕 ，李 锋

（1．石河子大学医学院，新疆 石河子 832003；2．石河子大学生命科学学院，新疆 石河子 832003）

临床思维就是逻辑思维在临床诊疗中的应用，是临床医生利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程；是认识疾病的本质，进行疾病诊断的工具，同时更是临床医生根据已知科学知识与原理，结合患者临床信息建立诊断和鉴别诊断，做出临床决策的过程[1]。掌握科学的临床思维方法是临床医生提高业务水平的必要条件。临床思维能力必须要在医学生进入临床之前就要开始培养，一旦初始阶段没有养成正确的思维方式，不仅会导致医疗过程中的失误，而且再想改变其难度将会很大。因此，拥有科学的临床思维方式是每个医学生和临床工作者的首要目标。病理学是医学生首次接触的与临床密切联系的学科，病理学知识可以解释临床医学中疾病的临床表现、实验室检查结果、转归和结局等[2]。因此，在病理课教学中着重培养医学生的临床思维，提升其临床思维能力，为未来的临床医生通过现象认识疾病本质，做出科学、准确、快速的临床决策显得尤为重要。

1 凸显病理学优势，加强医学生临床思维的引导

病理学是基础医学和临床医学的重要桥梁学科，也是医学生接触的与临床密切联系的学科，主要研究疾病的发病病因、机制、病理变化和临床病理联系及结局，一方面很好地发挥了医学生基础学习向临床学习过渡的桥梁学科的作用，另一方面使医学生对不同的临床疾病有了更为全面的认识，能让他们对一些疾病“知其然，且知其所以然”，尤其是临床病理联系中所展现的患者临床表现与病理变化的对应（患者为什么会出现此类临床表现，原因是其相应的脏器出现病理变化）。因此，病理学的学习为医学生临床思维的建立和临床思维能力的提高提供了很好的理论基础。

病理学是侧重于形态学的课程，传统的教学会令学生觉得内容枯燥且不利于记忆。对此，教师可以应用多媒体技术，广泛地挖掘临床病例用于教学，引导学生建立临床逻辑思维，这不仅让授课变得更加生动，激发了学生的学习兴趣，而且提高了学生认识和解决实际临床问题的能力。病理学的每个知识点都与相应的临床疾病关联。在实际教学过程中，教师要有意识地将临床病例和授课知识融合起来，引发学生主动思考。例如，讲述血栓章节内容时，教师可以提供因血栓导致心肌缺血梗死患者的病例，从患者临床表现、体征、实验室检查到最终患者死亡的尸检进行阐述，引导学生思考患者的临床诊断和诊断依据；思考患者的临床症状出现的原因（病理临床联系）以及患者的死亡原因。从而引导学生建立临床的逻辑思维，加强临床思维能力的培养。

2 整合和优化教学资源，精心设计临床案例，开展PBL教学和CPC教学

病理学教学重点知识侧重于形态学，通过疾病大体的观察和显微镜下形态特点的分析进行病理诊断，这贯穿了疾病的病理学知识学习的全过程，同时也是病理科医生做出病理诊断的重要依据。但这种以形态为主的传统教学往往显得枯燥、难懂，学生学习的积极性和主动性不高。因此，教师需要整合和优化教学资源，应用多媒体技术和临床实践工作，广泛地挖掘临床病例，以疾病系统和器官为中心，精心设计教学内容，开展以问题为基础（Problem Based Learning，PBL）的教学和临床病理讨论（Clinical Pathological Conference，CPC）教学。

利用附属医院病理科丰富的病例资源优势，收集典型的临床病例，采集患者的临床信息、检验和影像学资料，同时留取典型的病理大体标本和病理切片补充于教学当中，设计临床案例，以培养学生临床思维为目的，精心地设置问题，通过PBL教学和CPC教学，潜移默化地让学生在病理学课程的学习中接受和建立临床病例诊断过程中的临床思维。如在门脉性肝硬化章节病理学课程的讲授中，我们引入了临床肝穿刺活检诊断为门脉性肝硬化的一个患者，收集到患者的基本临床资料和病史，设计了“老王的烦恼”这个案例。案例以第三人称叙述了“老王最近遇到了烦心的事”，向学生们展示了患者的症状：腹胀，不思饮食，皮肤发黄及近期乳腺肿胀。再通过“老王”入院初步检查：乙肝表抗阳性，疑似腹水征，腹壁静脉曲张，巩膜和皮肤黄染，乳腺轻度增大，颈部蜘蛛痣，脾大肝小，食管静脉曲张。提出问题：什么是门脉性肝硬化（定义）；哪些人容易患此病（病因）；该病对机体会产生哪些损害（病理变化）；患者又有哪些症状能够让我们及早地明确诊断（临床病理联系）；让学生带着问题层层深入学习“门脉性肝硬化”的内容，培养学生的临床思维能力。同时教学中注重宏观与微观、正常结构与病变结构、基础与临床、形态结构与机能等方面的比较与联系，有利于培养学生运用临床思维全面、动态、连续地分析和解决问题的能力。

积极利用网络平台共享资源，将临床案例通过网络平台发布给学生，如雨课堂、QQ群和微信群等，一方面让学生多接触临床案例，提前预习，增强学生自学能力，构建正确的临床思维；另一方面，通过网络平台设置问题和任务，培养学生在初步形成临床思维的基础上，能够利用网络资源进行信息检索，在知晓理论知识的基础上分析问题、解决问题，不断提高学生临床思维能力和自主学习能力。

3 结合病理学教学特征，培养学生临床逆向思维

病理学课程关于疾病讲述通常采用的顺序为“概念—病因—发病机制—病理变化—临床病理联系”。然而，临床实践中医生首先得到的信息是病人的症状和体征，利用这些信息做出临床诊断，联系病人脏器的病理变化，查找病因，做出科学准确的诊疗，这就是通常所说的溯因临床逆向思维[3]。在病理学教学中，首先需要让学生明确未来临床工作中疾病的诊疗思路和诊疗过程，联系病理学课程学习过程涉及的知识点，让学生有的放矢地去学习病理学知识，运用溯因临床逆向思维将学习的知识转化为临床实践中所需的诊疗依据，建立正确的临床思维模式。同时，在教学过程中应用临床案例的PBL教学，更有利于临床实践工作与病理学知识的有机结合，引导学生建立正确的临床思维，培养学生应用所学知识解决临床实际问题的能力。如讲授慢性支气管炎时，应用PBL教学，引入65岁男性慢性支气管炎的案例，设置问题：患者的临床诊断及诊断依据；患者出现相应的临床表现和症状与哪些组织脏器的病变有关（病理变化及临床病理联系）；患者发病的病因和发病机制。引导学生结合即将学习的知识建立正确的临床思维模式。教师在讲述过程中应不时地重述案例中患者的病变要点和问题，引导学生带着疑问再学习，更能体现所学知识的应用价值，从而培养学生的临床思维能力和实践能力。

4 考核评价体系中增加临床思维能力考核的比例

考核是教学的重要环节，也是学习评价的重要形式。考核方法的改革是推动教学改革的一项有力措施[4]。我们在理论PBL教学和实验CPC教学过程中将学生临床诊断思维的展示和回答问题的表现作为学生形成性评价的重要构成因素，在终结性评价中增加了案例分析题的比重，着重考查学生应用病理学知识解决临床实践问题的临床思维能力。一方面督促学生在病理学知识学习的过程中，构建正确的临床思维模式，不断提高自身的临床思维能力；另一方面，考核的结果可以评价病理学临床思维培养的教学效果。

5 全面提升教师的综合素质

病理学教学中临床思维能力的培养对授课教师提出了更高的要求，不仅要具备熟练、扎实的病理学知识，还需要有广博的临床理论知识和丰富的临床经验。因此，一方面组织教师学习临床相关专业知识，完善自身知识体系，同时规定病理学授课教师必须参加附属医院的临床病理诊断工作；参与临床科室的临床病例讨论，不断提升教师的临床专业知识，积累临床经验，增加自身的临床知识储备。另一方面组织教师参加各类专业培训，全面提升教师教学水平。比如组织教师参加国内PBL教学研讨班，选派教师到PBL教学有成功经验的高校访学，深入研究和探讨PBL教学技巧及方法；同时聘请从事PBL教学研究的国内外知名教授介绍PBL教学经验。此外，鼓励教师参加尸检工作，完成尸检报告，同时积极开展集体备课，全面提升授课教师的综合素质，为病理学课程培养具备临床思维能力的高素质的医学人才奠定基础。

综上所述，病理学教学在医学生临床思维能力的培养中有其独特的优势，需要认真整合和优化教学资源，精心设计临床案例，培养学生溯因临床逆向思维能力，增加临床思维能力考核比例，全面提升授课教师的综合素质，从而完整、系统地培养医学生的临床思维能力，为后续临床课程的学习和未来培养高素质的临床医生打好坚实的基础。