妇产科PBL教学中引入循证医学探析

栗 娜，杨 甜，庄艳艳，刘彩霞

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004）

循证医学（EvidenceBased Medicine，EBM），即遵循科学证据的医学。随着现代科学的发展，循证医学得到迅速发展，广泛应用于医学领域。循证医学的核心正是“医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上”[1]。PBL是以问题为基础、以病例为先导、以学生为主体、以教师为导向的小组讨论式的教学方法，在医学教育领域得到了认可[2]。通过学生讨论合作来解决病例中的问题，学习相关知识。把循证医学引入妇产科PBL教学中，已经是医学界的共识。我们在妇产科PBL教学中注重对医学生循证医学思维的培养，取得了较好的教学效果。而如何让循证医学更好地为妇产科教学服务，则是一个需要不断探索和研究的重要课题。

1 循证医学的核心思想、内容及主要步骤

循证医学诞生于20世纪80年代，当时的临床研究尤其是临床试验研究特别多，大规模临床观察样本的研究结果大量发表。这些研究成果使循证医学具备了基本要素，已经可以达到有证可循的目标[3]。循证医学的核心内容是临床医务工作者在进行医疗决策时应该建立在新近取得的最佳临床科学研究证据基础上，为患者提供最佳的医疗方案[4]。循证医学是强调在遵循证据基础上的临床医学，即在临床决策中有效利用现有的最佳临床证据。医生制定的诊治方案或医疗指南，政府机构做出医疗卫生决定等，都应依据现有的、最好的研究结果。EBM包括5个基本步骤：提出需要解决的临床问题；收集证据；评价证据及强调采用当前最佳的证据；将证据和临床经验及患者的具体情况相结合；通过对患者的实践，再进行具体的分析和评价[5]。总之，循证医学强调一切医学研究和实践都要有依据、有出处，一切从实践出发，为的是更加具有针对性、实效性和安全性，以促进医学的深入持久发展。

2 妇产科PBL教学

为提高妇产科教学效果，尤其是提高医学生进入临床后对临床实际病例的分析处理能力，妇产科教学模式在不断改进及完善中。PBL教学模式改变了传统的教学模式，它是以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的讨论式教学模式，有助于锻炼学生分析问题能力，提高临床思维能力。妇产科PBL教学旨在培养学生的自主学习能力、创新精神、批判性思维能力、团队协作精神和终身学习能力[6]。虽然PBL教学能够很好地发挥作用，在解决问题过程中，学生能变被动为主动，主动查找依据，但还没有从根本上形成循证思维，针对网上巨量信息，还不能够分辨哪个应该作为依据，哪个不应该作为依据，往往很难达到预期教学目标。因此，引入循证医学，目的是提高PBL教学的质量和效果。二者既有联系又有区别，循证医学更注重务实和创新；二者只有相辅相成，相互借鉴，才能推动PBL教学向前发展，发挥其应有的作用。

3 循证医学对妇产科PBL教学的价值和意义

循证医学是将最好的研究证据、医生的临床经验和患者的实际情况相结合来解决临床问题。妇产科学是第一个受益于EBM的学科，使用氢化可的松治疗早产孕妇、促进胎肺成熟的系统评价发表后，其在临床的应用，使早产儿死亡率明显下降，从此，EBM理念引入了妇产科学领域。循证医学的特点决定了它在妇产科教学中的作用主要是提高医疗质量，缓解医患矛盾和规避医疗风险[7]。在妇产科PBL教学中引入EBM的成效：（1）在学生临床思维能力及基本技能培养方面，有利于培养医生必备的基本技能，如：如何正确阅读及评价医学文献，如何快速有效地查询相关文献资料，如何有效地筛选证据来源和获取证据。通过EBM知识的训练，使医学生初步掌握高效的临床思维方法。（2）在缓解医患矛盾方面，EBM要求体现患者的价值及愿望，这就要求医学生在临床诊疗过程中与患者充分沟通，站在患者的角度思考和谋划工作策略。（3）在规避医疗风险方面，循证医学主要是让医疗过程有章可循、有法可依，这样不仅能够保证医疗质量和效果，也可为医疗后的印证和复盘留有充分的证据，为保护医生合法权益提供了保证。

4 妇产科PBL教学中引入循证医学的几个着力点

4.1 在教学理念上引入循证医学，突出“务实”循证

循证医学是一门有别于传统医学的科学。它强调临床实践中对患者的诊疗抉择应该建立在最新最佳的科学依据的基础上，而不是迷信书本、理论和经验，要实事求是。一方面，在妇产科PBL教学中引入循证医学，更应树立务实理念。比如：如何提出临床问题，即找什么样的证据，要贴近实际和现实需要；如何决定所要寻找的资料来源及检索方法，即如何发现证据，要强调真实不是抄袭；如何迅速评价所找到证据的可靠性、正确性和适用性，以及如何有效用于解决临床问题，即用这些证据做什么，要确保证据可靠，在能否用于临床上，不能有一点疏忽。妇产科PBL教学中引入循证医学理念就是要在以问题为导向的基础上，让教学理念更趋于务实，体现出实事求是的科学精神。另一方面，还要注意循证医学的局限性，并非所有问题都能找到可靠的推荐治疗方法，循证医学最可靠的证据是随机化、双盲、控制、大样本的研究结果，这也决定了这样的结果必然忽视个体病例的变异[8]；还应注意到使用循证医学方法只能得到接近“正确”的结论，但并不是唯一正确结论或肯定就是正确的结论；而且一些医学文献中方法的正确性、结论的科学性、临床验证的可靠性等存在一定的问题，证据缺乏可信度。因而在引入循证医学的时候不可盲目崇拜。

4.2 在教学计划中引入循证医学，突出“主导”循证

循证医学的纳入不是由学生向学校，由下到上，应该由学校及教学单位主导，是由上到下的一个过程。这就要求在制订教学计划时，要进行专门的组织和科学统筹，围绕“提出需要解决的临床问题、收集证据、评价证据、将证据和临床经验及患者的具体情况相结合、通过对患者的实践再分析和评价”这5个循证医学的基本步骤，制订好计划，在计划中突出主导作用；教学单位为满足PBL教学中引入循证医学需求，应为学生及教师创造良好的平台，除常用的中外文献数据库外，还应提供Cochrane图书馆、EBM等评价体系二次研究的数据库[9]。教学单位可以组织有循证医学基础知识的妇产科医师就妇产科相关的问题，借助中国循证医学中心已有的数据库或收集国内已有的研究结果进行评价，也可借鉴国外的研究成果，如美国妇产科学会、英国皇家妇产科学院的相关循证评价，编写出基于新近最佳证据基础上的临床指南及PBL教材，并适时更新。

4.3 在教师观念上引入循证医学，突出“带头”循证

循证医学引入妇产科PBL教学中，对教学单位及教师自身素质提出了更高的要求。循证医学体现了对最新医学知识和临床技能的追求，是临床医学与临床流行病学、医学统计学、现代信息学结合的产物。作为教师，首先要具备循证医学理念，不仅要有丰富的专业知识，还要有临床流行病学、医学统计学知识以及较高的医学英语和计算机水平，有实践和传授EBM知识的能力，能不断更新知识，及时了解学科最新发展趋势及前沿信息，并能灵活运用到教学实践中，教授给学生良好的学习方法，培养其独立分析、解决问题能力。这就对妇产科教师提出了更高的要求。

4.4 在教学过程中引入循证医学，突出“重点”循证，培养学生循证思维

首先，在课程教学前对学生进行循证医学知识、文献检索知识、临床诊疗技能培训。其次，教师有计划地设计和布置思考题，提出在临床工作中遇到的问题，提出循证的范围和要求，让学生充分利用互联网上的循证医学资源，确定恰当的数据库、检索词和检索策略，快速有效地查询证据。根据患者的具体情况和临床专业知识将循证后的成果用于PBL课堂讨论中，讨论患者的诊疗决策。再次，在课堂讨论中每位学生都要参与病例讨论，通过自主学习及查阅相关文献资料所得到的结果，小组讨论解决问题。最后，由教师对所提问题的循证结果进行小结。

总之，把循证医学引入妇产科PBL教学必将推动医学教育的科学发展。然而，妇产科循证医学这门学科才刚刚起步，面对许多现实的问题和困难，还需要不断研究和探索，以摸索出有利于妇产科教学的新方法。