甲状腺外科的微创理念

陈海珍， 陈 曦

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 200025）

微创，貌似21世纪时髦的概念，实则，其理念在医学发展之初便已存在。公元前4世纪，希波克拉底提出，医学干预首先必须尽可能无创伤，否则，治疗效果可能比疾病的自然病程更坏。1983年，Wickham首次提出微创外科 (minimally invasive surgery，MIS)这个名称。1987年，法国医师Mouret通过腹腔镜为1例病人同时进行妇科手术和胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。之后LC技术快速传播，在全球范围蓬勃发展。1988年，美国完成第1例LC，1990年新加坡完成亚洲第1例，1991年中国成功开展LC。因其无可比拟的微创优势，LC成为一项未经任何临床试验就被外科学界广泛接受且日益推崇的新技术。在日后相当长一段时间内，经腹腔镜完成的“钥匙孔”手术成为MIS的代名词。微创被认为是21世纪外科学发展的两大方向之一［1］。MIS的理念毫无悬念地影响着甲状腺外科。1995年底和1996年，美国医师Gagner和意大利医师Huscher分别施行腔镜甲状旁腺和甲状腺手术。腔镜甲状腺手术的最大优势在于瘢痕隐蔽，但为此需分离更大的创面。纯腔镜手术还需CO2灌注以建立操作空间［2］。因此，学界对其是否属于微创手术一直争论不休，也使其在开展20余年后，仍未能占据甲状腺外科的主导地位。近年来发展的经口径路腔镜甲状腺手术，由于将无菌手术变为二类切口，更受到伦理的质疑。但这些争议并未阻止腔镜技术在甲状腺外科领域的应用，反而如星星之火有燎原之势。

那么，在甲状腺外科到底什么是微创？小切口就是微创吗？大多数病人可能会这么理解，但外科医师一定会明确地说“不”。

甲状腺外科的创伤

首先，需分析创伤从何而来？毋庸置疑，其源头是疾病的进程。疾病影响健康，给机体带来损害，才需医疗行为干预。医疗的目的在于努力保持病人最佳的内环境稳态，以最小的组织器官创伤、最轻的组织炎症反应、最理想的瘢痕愈合，获得最佳的结局。但医疗行为是一把双刃剑，在去除病患、修复伤害的同时，给机体带来新的问题。医疗行为和疾病相抵以后，病人的状态越接近健康，则结局越佳。所以，微创是相对的概念，是动态的过程，需综合考量。在任何时候、任何领域的任何诊疗措施，都需贯彻微创理念。无论是用药考虑毒副反应，还是手术考虑切口大小，都是微创理念的体现。如甲状腺功能亢进病人初始治疗一定首选抗甲状腺药物，但对于病程长、甲状腺肿大严重者，如果抗甲状腺药物对骨髓或肝功能影响大，那么手术就是相对微创的选择。手术时暴露良好的切口，减少出血和对腺体的挤压，就比刻意追求的小切口来得微创。并无某种治疗方法一定比其他手段微创，只有在规范的框架下，个体化地综合应用，在创伤与效果间得到平衡，让病人整体获取最佳的结局，才是治病最微创的途径。对同样的甲状腺癌病人，如治疗的目标是根治，一般不会首先建议超声定位下热消融，因为治疗不彻底埋下的隐患，可能造成日后难以控制的巨大创伤。但如从全身状况考虑，治疗目标仅是姑息控制，那热消融可能就是较佳选择。

身体、心理和社会功能的微创

其次，需讨论何谓健康？这是评判医疗行为创伤微或巨的标准。世界卫生组织(WHO)在1948年成立之初的《宪章》中就指出，“健康不仅是没有病和不虚弱，而且是身体、心理、社会功能三方面的完满状态。”疾病伤害了病人的身体，影响了病人的心理，干扰了病人的社会功能。相对应地，医疗行为也要涵盖这三个方面。如对于甲状腺微小乳头状癌(PTMC)病人，随访还是手术，一直是个热门话题。对于同样有手术指征，又符合随访标准的病情，不同病人会有不同选择。如对肿瘤的恐惧超过对手术的害怕，那么手术带来的机体创伤就微于疾病带来的心理创伤；如能直面并接受危险度低的肿瘤，但介意手术风险及创伤，那么密切随访就是合适的治疗。有些病人非常抵触瘢痕，那么只要符合指征，胸乳或经口径路的腔镜甲状腺手术，虽然增加额外操作带给身体的创伤，但明显减轻了心理负担，总体而言还是微创的。健康的整体概念，在甲状腺外科中尤为重要。大多数甲状腺疾病预后良好，病人中青年居多，生存期不输普通人群，那么给予他们如常人般的生活质量和职业发展就成为医疗行为的主要目标之一，即达到社会功能的微创。如一年轻人临近毕业答辩前发现甲状腺乳头状癌，那么密切监测下暂缓手术数月，待其顺利毕业入职后再行处理，就减少了对其社会功能的影响。孕期发现的甲状腺乳头状癌，多首选密切随访，待分娩后限期手术，可不影响病人升为人母的社会功能。有些病人虽无特别的美容要求，也积极要求无瘢痕腔镜甲状腺手术，就是基于对个人隐私的保护，避免疾病和手术对日后交友、工作升职等产生影响。亦有病人虽心仪机器人手术在美容方面的微创优势，但如额外的医疗费用会带来沉重的负担，那可被衣领遮蔽的低领弧形切口传统手术对其个人和家庭来说，就更“微创”。

从流程、诊断和手术全方位体现微创

如何在甲状腺外科的医疗行为中贯彻微创理念？现代科学技术已在流程、技术、设备三方面有了长足的发展。

正确规范的流程，是保证医疗质量的基础，也是微创的前提。国外有美国甲状腺协会(ATA)、美国临床内分泌医师协会(AACE)、美国内分泌学院(ACE)、美国国立综合癌症网(NCCN)、欧洲甲状腺协会(ETA)、欧洲肿瘤内科学会(ESMO)等各学术团体定期更新各类甲状腺疾病的诊治指南。国内亦有多项诊治指南或专家共识在专业学术网站和期刊上发表。早先有中华医学会内分泌学分会的系列《中国甲状腺疾病诊治指南》，后又细化为《成人甲状腺功能减退症诊治指南》、《妊娠与产后甲状腺疾病诊治指南》等分别更新。2012年中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会、中华医学会核医学分会和中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会联合发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，迄今仍是甲状腺外科的临床实践指导。从2013年起，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会就手术相关具体操作编撰了一系列临床指南和专家共识，包括《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南(中国版)》、《甲状腺外科能量器械应用专家共识(2017版)》、《分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识(2017版)》、《甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专家共识(2017版)》、《经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识(2017版)》、《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南(2018版)》、《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南 (2018版)》、《经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识 (2018版)》和《甲状腺手术切口入路、缝合技术与缝合材料选择中国专家共识(2018版)》。中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会等也撰写了《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识(2018版)》。卫健委发布《甲状腺癌诊疗规范(2018年版)》，详细列举甲状腺癌诊断和治疗的临床路径。

在诊疗过程中，应特别强调诊断的重要性。唯有准确而全面的诊断，方能指引合理适度的治疗。精准医疗就是微创理念的完美体现。甲状腺状态的初步评估，首选无创而经济的超声检查和甲状腺功能测定。超声检查不仅可明确有无结构性改变，如肿大、质地不均或结节，还可详细描述结节的大小、部位，更可根据形态及特征给出TI-RADS分级，提示恶性风险，指导细针穿刺。甲状腺功能测定不仅需关注有无甲状腺功能亢进或减退，还应包括甲状腺相关抗体以排除自身免疫性甲状腺炎。另外可测降钙素以发现髓样癌。有条件的地区建议一并检查血钙、甲状旁腺激素和维生素D，排除并发的甲状旁腺疾病，有效鉴别甲状腺腺瘤或甲状旁腺腺瘤。绝大多数情况下，通过甲状腺超声检查和功能测定可筛选出一部分病人作进一步检查，如超声细针穿刺细胞学检查。很多病人，甚至有些医师忌讳穿刺，认为徒增创伤。但穿刺避免了大量不必要的手术，无论是一般良性结节还是未分化癌，抑或低危的甲状腺微小乳头状癌。对穿刺洗脱液进行BRAF等基因测序或甲状腺球蛋白、降钙素生化检测，不仅提高细胞学检查的准确性，还可辅助评判肿瘤的侵袭性，指导后续方案的制定。详细的初步检查，可避免不必要的进一步检查；详细的深入检查，可避免不需要的创伤性治疗。所以，无论从个体还是人群，合理的流程能带来整体的微创结局。

完美的甲状腺手术，无论开放还是腔镜，清晰的解剖、无血的视野，轻柔的操作，对神经和甲状旁腺的细致保护，都是微创理念的体现。随着医学科学的进步，外科技术和器材出现了跨越式发展。腔镜器械推陈出新，使更多、更复杂的手术能通过更小、更隐蔽的切口完成，而新一代的能量器械、神经监测等设备，则帮助外科医师将手术做得更精致、更高效，尽可能减少对机体的影响。腔镜高清摄像头的放大效应和手术放大镜的应用，可将喉返神经的细小分支和甲状旁腺的血供清楚呈现。神经电生理监测使神经保护从解剖连续性上升至功能完好。纳米炭可在术中有效鉴别甲状旁腺和肿大淋巴结。更彻底清扫淋巴结的同时，更好地保护甲状旁腺功能。外科医师持续学习、与时俱进，全面掌握新设备、新技术的原理及应用技巧，了解其优势和不足，合理选择，规范应用，确保安全，方能如虎添翼，带给病人真正的微创［3］。

微创贯穿团队建设的细节

最后，不能忽视团队建设。由于微创理念贯穿于整个医疗行为，并非外科医师以一己之力就能完成，也不是手术一时之利，而需整个医疗团队合作协同。加速康复外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS)就是对微创理念的很好诠释。ERAS以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理创伤、应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围术期处理的临床路径予以优化，从而减少围术期应激反应及术后并发症发生，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以病人为中心的诊疗理念［4］。从初诊到随访的每一个步骤，包括健康宣教、身心一体化护理、康复指导等，都是医疗过程中实施微创理念不可或缺的环节，帮助病人尽可能恢复健康。微创理念还体现在细节上，如对手术室病人的保暖。当病人未麻醉时，保暖能有效缓解其恐惧等负面情绪；麻醉后的保暖，则有助于维持生命体征平稳、降低应激反应、促进术后复苏。唯有专业，才能微创。

综上所述，微创是一种理念，其核心是“以病人为中心”，医者需将以人为本的思想贯穿于医疗始终。技术保障有价值的医疗—治病，人文提供有温度的服务—救人。两者完美结合，构筑微创理念，造福广大病患。