志愿者观察法在输液室手卫生管理中的应用

李秋萍 杨雪茹

手卫生作为预防和控制感染的方法之一，通过实施科学的手卫生方法，能够有效减少患者被感染的几率[1]。但目前医务人员手卫生依从率不理想，孙惠惠等[2]调查显示医务人员手卫生依从率仅为49.1%。2016年上、下半年，据我院由院感科开展的手卫生依从性调查结果显示，护士手卫生依从性分别为71.1%和64.1%，其中门急诊护士的依从性明显低于住院病区护士，分别为56.3%和54.2%。输液室作为我院所有门、急诊患者接受静脉输液的场所，平均每天接待输液患者200～300人次，病种多样复杂，患者与患者之间，患者与医护人员之间，存在不同的感染源，若护士在为患者进行静脉穿刺时未能做到有效的手卫生，则存在较大的交叉感染的风险。手卫生干预是预防和控制感染的重要手段[3]，已经成为这几年研究的热点。2018年我科采用了志愿者观察法对输液室护士手卫生依从性进行干预，取得了良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2018年1月—4月对我院输液室的在岗护士进行调查，排除产假、病假，共27名在岗护士。

1.2 方法

采用我院院感科自制的手卫生相关知识调查问卷对输液室护士进行手卫生认知情况调查；使用蓝蜻蜓手卫生观察软件，通过志愿者观察法的方式对输液室护士手卫生依从性进行1个周期的基线期（干预前）及6个周期的干预期调查，对基线调查采取隐蔽式不告知观察，对其余6周期采取告知有志愿者观察，但不告知具体人员的观察方法，实施针对性干预措施，比较前后护士手卫生认知情况和依从率。

1.2.1 研究工具 我院院感科自制手卫生相关知识问卷，共100分，包括手卫生重要性，手卫生指征，手卫生方法、用品的正确使用等；根据WHO发布的《手卫生技术手册》，将其中的“手卫生5时刻”作为志愿者观察标准，采用WHO推荐的手卫生依从性观察表，运用APP软件（蓝蜻蜓感控助手），由志愿者在现场运用手机进行观察填写，收集资料自动汇总数据。

1.2.2 志愿者培训 招募在我院实习的2017～2018届护理实习生9名作为本次调查的志愿者。根据WHO直接观察法规定的步骤和要求对志愿者进行调查前培训[4]。采用集中授课形式，对志愿者进行包括手卫生5个时刻，手卫生观察软件的使用、观察要求、观察频率及周期等内容的培训。

1.2.3 观察方法 以每2周为一周期，每周期3名志愿者完成包括：早班（08：00-12：00）、中班（12：00-15：00）、下午班（15：00-17：30）、上夜班（17：30-0：00）、下夜班（0：00-08：00）5个班次，每班次10个随机洗手时刻的观察任务，观察内容包括：日期、时间、操作者、手卫生时刻、手卫生执行情况及类别等，共观察1个基线期（干预前）+6个干预期。

1.2.4 干预措施 从干预期开始对观察结果采取干预措施，包括：手卫生相关知识培训；告知护士有志愿者不定期检查；不定期公布志愿者观察的情况，包括志愿者拍到的不规范情况；快速手毒消液的合理使用指导；树立手卫生榜样；张贴温馨提醒标识。

1.3 观察指标

（1）护士手卫生认知程度：以问卷调查得分为评价标准，总分100分制，取27名护士问卷平均分；（2）护士手卫生依从性 以护士手卫生执行率作为依从性评价标准，手卫生依从性（率）＝手卫生执行次数/手卫生指征总数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行分析，护士手卫生认知情况得分的干预前后比较采用t 检验，手卫生依从率的前后比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输液室护士手卫生相关知识认知情况

2018年1月在进行手卫生措施干预前，输液室护士手卫生相关知识认知得分为（80.22±0.24）分，通过针对性的进行手卫生相关知识专项培训后，对护士手卫生相关知识再次进行调查，得分提高到（95.20±5.78）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 输液室护士手卫生依从性

运用志愿者对护士手卫生依从性的基线情况进行隐蔽性观察，干预前手卫生执行率仅为44.57%，在进行一系列的干预措施后，手卫生依从率提高到了80.29%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 输液室护士手卫生依从率干预前后比较

2.3 输液室护士不同时刻手卫生依从性

干预前，在观察的五个洗手时刻中，接触患者血液体液后的手卫生依从性最高，达到了94.52%，干预后依从率差异无统计学意义（P ＞0.05）；而其余四个时刻的手卫生依从率则在干预前处于较低水平，干预后均有不同程度的提高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

3.1 护理人员手卫生相关认知及意识仍不足

虽然手卫生被认为是医院感染控制简单且有效的方法，但是医务人员对手卫生的相关认知仍十分不足。2015年徐丹慧等[5]通过对全国200所医院的手卫生相关情况进行回顾性调查，结果显示医务人员手卫生方法知晓率为86.5%，手卫生指征知晓率为82.5%。这与本次调查中，护士在手卫生专项培训前的相关知识得分仅为（80.22±0.24）分几乎一致。说明护士对手卫生的相关知识和认知存在不足，而洗手指征执行率的差别也说明了护士对手卫生的认知不但不足同时存在着偏差。在手卫生五个时刻中，接触患者血液体液后的手卫生执行率是最高的，其余的均在比较低的水平，这是护士对手卫生认知的偏差。就如王燕[6]调查显示，医务人员有较强的自我保护意识，但缺乏对患者交叉感染的控制意识。当在操作过程中接触了患者的体液或血液之后，护士出于对自我的保护，往往能够及时洗手，但是忽略了在其他时刻是对患者的保护或者在其他时刻也可能引起交叉感染的发生，自我保护意识高于保护患者，双向防护意识仍有待加强[7]。所以，手卫生知识作为手卫生行为的基础[8]，改善手卫生现状，需要先弥补和纠正护士在手卫生认知上的缺失和偏差。开展手卫生专项培训，张贴温馨提醒标识，佩戴“今天你洗手了吗？”胸章，从认知和意识上提醒护士手卫生的重要性。通过提高并纠正护理人员对手卫生相关认知的缺乏和偏差，护士的手卫生知识掌握程度得到明显提高，护士在手卫生偏低的4个时刻也有了相应的提高（见 表1）。

表2 不同手卫生时刻手卫生依从率干预前后比较

3.2 志愿者观察法能有效提高护士手卫生依从性

“直接观察法”作为世界卫生组织（WHO）认可的手卫生监测的金标准[9]，最经常作为管理者或者院感人员下临床检查手卫生依从性的方法，但是这种“直接观察法”，检查者的身份暴露，护士知道检查者的身份及出现的时间，有可能在该观察者出现的该段时间出现手卫生依从性虚高的现象，检查者往往得不到真实的数据。客观真实的评价医务人员手卫生依从性，可以为确定手卫生薄弱环节、制定手卫生干预措施及医院感染控制策略提供科学的参考依据[10]。而志愿者观察法，首先采取的是隐蔽式观察，能够得到临床手卫生依从性的真实数据，反映真实存在问题，管理者在干预时就能针对问题提出措施，改善或解决问题。志愿者观察到护士群体中有个别护士手卫生执行得比较到位，胡剑兰[11]也认为群体影响是医务人员手卫生依从性的影响因素之一，所以管理者就可以采用激励机制，树立正面榜样，营造浓厚的手卫生氛围；同时通过观察也发现在输液室由于工作节奏快，护士需要不断的在打针及换瓶中更换患者进行操作，无法及时回治疗室洗手。针对科室的特殊性，指导护士在没有体液血液污染的情况下可就近使用治疗车上快速手消毒液代替洗手，护理人员选择速干手消毒剂作用明显，有助于警示护理人员操作结束后方便使用，增强使用依从性[12]；其次，在干预期告知护士每天每班不定期有志愿者观察手卫生执行情况，但不告知志愿者的具体情况，做到让护士知情但不知人，同时不定时公布志愿者观察到的反馈信息，让护士有种无形的时刻监督感，促使护士时刻谨记在该执行手卫生的时刻认真执行，同时由于志愿者不断更换，可保证其隐蔽性的观察身份在比较长的一断时间不会被识别，形成一种较长久的工作习惯。一旦手卫生习惯形成，护士则会在较长一段时间内保持着较好的手卫生依从性。

4 结论

手卫生作为一项方便、有效的感控措施，如何提高医务人员的手卫生依从性一直是管理者不断探讨、尝试改进的重点，只有做到医护人员在手卫生认知、意识、行动上三者统一才能得到满意的提高。志愿者的隐蔽性观察及知情不之人的干预，不仅可以体现临床手卫生执行现状，而且可以形成比较长久的监督约束力，达到知信行三者的真正统一，有效提高手卫生依从性，实现手卫生的良好管理。