双J 管留置术后患者不耐受的原因分析

穆鑫 王加良 张建育 郭一泓 李毅宁

双J管又名输尿管支架，其应用广泛：包括尿石症术后、缓解上尿路梗阻、促进输尿管愈合、尿瘘防治以及预防术中输尿管损伤等。尽管发展至今已有四十余年历史，双J管离理想状态仍有差距，患者仍然受到诸多并发症影响，例如双J管相关不适、硬壳、感染、溶解[1]、移位、遗忘[2]、尿瘘[3]等。其中双J管相关不适症状最为常见，发生率10～85%不等，是影响患者术后体验的主要因素[4]。由于既往研究结果仍不能较好预测双J管相关症状，因此其危险因素仍需要进一步在临床中发现总结。本研究首次提出双J管的圆环状态及方向可能影响患者术后耐受，对本院近2年所接受尿石症手术并留置双J管的患者进行了回顾性研究，将其纳入危险因素分析，探索患者术后双J管不耐受的原因，以为改善患者术后症状提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：（1）回顾我院2017年6月—2019年6月所接受尿石症手术的患者；（2）术后接受了双J管置入。排除标准：（1）结石以外的其他置管适应症，如肿瘤压迫，输尿管损伤，输尿管瘘，肾脓肿等；（2）明显残石需要二次手术或ESWL者；（3）双侧置管者；（4）明显手术并发症者；（5）双J管不在位。共234例患者纳入分析。

1.2 手术方法及资料收集

手术方式包含输尿管硬镜碎石（ureteroscopic lithotripsy，URL）、输尿管软镜碎石（flexible ureteroscopic lithotripsy，f-URL）及经皮肾镜碎石（percutaneous nephroscopic lithotripsy，PCNL）三种方式，使用的能量平台包括钬激光、气压弹道及超声碎石。术后常规经斑马导丝留置5F双J管于输尿管内。术后双J管留置2周～3个月。术后1～7天常规行腹部平片确认双J管位置及有无残石。回访患者双J管留置期间相关症状。双J管圆环状态完全指两端末端圆环均形成完整圆环，否则为不完全状态。双J管朝向适合指近端圆环朝向患侧且远端圆环朝向健侧，否则为不适合，包括近端圆环朝向健侧、远端圆环朝向患侧、两个圆环朝向一致、圆环朝向前方或后方。

1.3 观察指标

观察患者术后双J管相关症状，包括腰痛、血尿及膀胱刺激症状。其中腰痛及膀胱刺激症状阳性者定义为需要药物干预者，血尿阳性者定义为肉眼可见的血尿。

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0统计学软件处理，将年龄、性别、患病侧别、手术方式、留置时间、双J管长度、双J管圆环状态、双J管朝向纳入单因素及多因素分析，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

234例患者，术后出现明显腰痛者84例（35.9%）、肉眼血尿者60例（25.6%）、膀胱刺激征者42例（17.9%）。有25例患者因无法耐受症状提前拔管，其中10例由于腰痛，7例由于血尿，6例由于腰痛合并血尿，2例因膀胱刺激征。对腰痛、血尿、膀胱刺激征三大症状分别做单因素分析及多因素分析，见表1～2。结果显示，年龄、性别、患病侧别、手术方式、留置时间对患者术后腰痛、血尿及膀胱刺激征均无显著影响。单因素分析显示，影响患者术后腰痛症状因素包括双J管圆环状态及双J管朝向，影响患者术后血尿症状因素包括双J管圆环状态及双J管朝向，影响患者术后膀胱刺激症状因素为双J管长度。多因素分析结果与单因素分析结果一致。

表1 患者特征及双J 管相关症状单因素分析

表2 双J 管相关症状的多因素

3 讨论

双J管在泌尿外科领域应用广泛，尽管近年来有学者提出结石手术无管化[5]，但真正能实行无管化的病例是经过严格筛选的[6]，国内术后常规留置双J管仍然是主流方法。双J管留置简单，安全有效，然而大多数患者受困于双J管的相关不适，影响术后体验[7]。由于症状自限，患者往往选择忍耐，容易被泌尿外科医生忽视。据文献报道，双J管相关不适最常见三大症状为腰痛、血尿及膀胱刺激征，发生比率可高达80%以上[8]。

回顾既往关于双J管并发症的原因分析，有人认为腰痛主要源于排尿时候的膀胱反流，而日常活动可造成输尿管支架2 cm的位移，导致腰痛及血尿的发生。然而膀胱反流及日常活动难以量化证实，且干预困难。双J管长度可能是膀胱刺激征的独立预测因素，有研究发现腹部正位片上双J管超过耻骨中线者与术后膀胱刺激征显著相关。然而双J管长度似乎与腰痛无显著相关。双J管长期留置被认为是相关并发症的高危因素，但仅仅与双J管硬壳及感染相关[9-11]。以上研究结果与本研究基本一致。既往的相关研究所纳入的因素主要包含患者年龄、体质量、双J管长度、双J管直径、留置时间等，然而这些因素并没有很好地解释腰痛及血尿的来源。

本研究首次提出双J管的圆环状态及方向可能影响患者术后耐受，并发现两个因素与腰痛及血尿均相关。其可能的机制在于，双J管圆环如不能在两端形成完整圆圈或双J管圆环因方向不佳顶住肾盂及膀胱粘膜容易在日常活动中造成摩擦导致粘膜机械性损伤，从而形成炎性反应导致腰痛及血尿发生。α受体阻滞剂或M受体阻滞剂是目前缓解双J管相关不适的主要手段[12]，但术后常规使用并没有被广泛接受。事实上，双J管的圆环状态及方向是可以在术中可控的，在留置的时候注意方向，并在内镜下适当调整可能有助于缓解患者术后双J管不耐受的情况。由于回顾性研究对症状的研究有较大回忆偏倚，且样本量有限，因而后续的大样本研究以及前瞻性研究必不可少。

综上所述，双J管圆环状态和双J管朝向是影响患者留置双J管术后腰痛及血尿的主要因素，双J管过长是影响患者术后膀胱刺激征的主要因素。通过适当的手法改良可以术中纠正双J管的圆环状态及朝向，可能有助于缓解患者术后双J管相关症状。