联合床边早期革兰染色涂片、前降钙素对ICU呼吸机相关性肺炎患者预后的影响*

高飞， 惠姣洁， 杨岚， 张江茜， 郭赟

1南京医科大学附属无锡人民医院重症医学科(江苏无锡 214023)； 2无锡市儿童医院儿呼吸科(江苏无锡 214023)

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是医院内机械通气患者最常见的感染并发症，其病死率很高，为14%～70%[1]，病死率高的主要原因为各种多重耐药菌的产生，而产生多重耐药菌的主要原因之一就是不合理应用抗生素[2]。通过传统的痰培养和药敏指导抗生素治疗虽然准确性较高，但时效性太差，往往至少需要2～5 d，而床边快速革兰染色涂片一般2 h内就可出结果，对早期诊断和指导治疗有着很重要的意义。所以本研究旨在探讨联合床边快速革兰染色涂片、前降钙素(procalcitonin，PCT)对ICU VAP患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选择2018年4月至2019年2月无锡市人民医院ICU收治的VAP患者进行筛选。纳入标准：(1)所有符合VAP诊断标准的患者，VAP的诊断主要依据临床症状、影像学及病原学诊断；(2)年龄18～80岁；(3)预计入院时间超过48 h。诊断标准参考2018年中华医学会呼吸病学分会制定的中国成人HAP/VAP诊治指南[3]。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)各种疾病终末期；(3)不能获得血标本的患者；(4)肺癌；(5)预计入院后48 h内死亡或观察期间放弃治疗者。共纳入VAP患者80例，根据有无进行床边早期革兰染色分为两组，其中观察组40例、对照组40例。两组患者性别、年龄、基础慢性疾病、急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ评分)、序贯器官衰竭评分(SOFA评分)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

项目观察组(n=40)对照组(n=40)t/2值P值男性[例(%)]20(50.0)23(57.5)0.4530.501年龄(岁)52.5±20.849.0±21.70.7410.461基础慢性疾病[例(%)] 脑血管疾病9(22.5)11(27.5)0.2670.606 心血管疾病14(35.0)16(40.0)0.2130.644 糖尿病15(37.5)17(42.5)0.2080.648 无3(7.5)4(10.0)0.1550.694疾病严重程度 APACHEⅡ评分19.63±4.4518.30±4.601.3140.193 SOFA评分8.65±2.307.67±2.341.8790.064

1.2 标本收集及测定方法 在征得患者或家属知情同意的前提下，共纳入80例患者VAP患者(收集基本信息、痰涂片快速革兰染色、送检痰培养和药敏、入院后第1天PCT)。观察组(40例)：在基础治疗的基础上，根据染色结果选择针对性的抗生素；对照组(40例)：在基础治疗的基础上，经验性使用抗生素。痰标本：本科室ICU设有微生物检测区，通过支气管镜取患者病变侧肺的下呼吸道分泌物，采用早期(2 h内)快速革兰染色涂片，其中合格痰标本为镜检下每个低倍镜下中性粒细胞数>25个和上皮细胞<10个，或两者比值>2.5∶1，并且同步送检痰培养和药敏。所有入组患者均在收住ICU后第1、3、5天从股静脉留取静脉血5 mL，标本送检测血清PCT水平。统计所有患者的年龄、性别、既往史、主要诊断、体温下降时间、机械通气时间、ICU住院时间、28 d病死率、SOFA及急性生理与APACHEⅡ评分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，两组之间比较采用独立样本t检验，计数资料采用2检验或Fisher确切概率法，生存率比较采用Kaplan-Meier生存曲线。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的转归与预后 对照组患者机械通气时间(P=0.001)和ICU住院时间(P=0.003)明显更长。见表2。

项目观察组(n=40)对照组(n=40)t/2值P值机械通气时间(d)8.71±3.1010.84±2.583.3400.001ICU住院时间(d)15.65±4.4018.84±4.873.0740.00328 d病死率(%)15.035.04.2670.039

2.2 痰涂片革兰染色与痰培养结果相关性分析 40例VAP观察组患者共送检痰标本220份，其中合格标本187份，合格率85.0%。痰涂片革兰染色结果与痰培养检验结果有着较好的相关性，结果符合率为73.26%(137/187)。见表3。

表3 VAP观察组痰涂片革兰染色结果与痰培养结果一致性 份

2.3 两组VAP患者临床指标比较 两组VAP患者初始阶段应用抗生素治疗时体温、PCT比较差异无统计学意义(P>0.05)。与抗生素应用1 d时比较，到治疗第3天时各临床指标有所改善(P<0.05)，并且观察组改善程度优于对照组(P<0.05)，到治疗第5天时，两组患者体温均基本下降至正常，PCT继续下降(P<0.05)，但仍高于正常范围。见表4。

项目时间观察组(n=40)对照组(n=40)体温(℃)治疗1 d38.70±1.1038.50±0.93治疗3 d37.26±0.68∗△37.60±0.62∗治疗5 d36.32±0.5136.73±0.59PCT(ng/mL)治疗1 d7.68±3.268.25±2.90治疗3 d5.45±2.75∗△6.81±3.05∗治疗5 d4.23±2.31▲5.30±2.75▲

*与同组治疗第1天比较P<0.05；△与对照组比较P<0.05；▲与同组治疗第3天比较P<0.05

2.4 两组生存率比较 观察组病死率低于对照组，两组之间差异有统计学意义(P=0.039)，见表1。按照两种初始抗生素使用方案分层绘制Kaplan-Meier生存曲线，观察组28 d累计生存率高于对照组，差异有统计学意义(P=0.043)。见图1。

图1 两组Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

VAP是ICU最常见的院内获得性感染疾病，是高病死率原因之一。目前对VAP的诊断金标准仍是肺组织活检培养微生物阳性和组织病理学炎性反应，但由于这两者均是难度较大的侵入性操作，因此临床应用局限性大，同时可能产生穿刺相关并发症，影响患者预后。气管内抽吸物培养是确认VAP致病菌的金标准，但至少需要48～72 h才能获得抗菌药敏试验的结果；另一方面，呼吸道标本的革兰染色可以提供有关于预测的致病细菌的即时信息[4-5]。因此，本研究通过支气管镜取患者病变侧肺的下呼吸道分泌物，采用床边快速革兰染色涂片，既避免了口腔定植菌的误导，又能清理深部痰液，促进痰液引流，同时可以在2 h内进行初始的病原微生物分类，有利于早期指导初始抗生素的选择。

临床中对VAP的常用诊断方法需要多因素综合考虑，痰培养和药敏就是最常用的使用和调整抗生素的重要参考之一，因此本研究将快速革兰染色涂片和同步送检的痰培养结果进行一致性比较，两者检验结果有着较好的相关性，结果符合率高达73.26%，并且两者结果均提示VAP患者以革兰阴性杆菌为主，与以往研究[6-7]报道的结果相符合，因此提示床边快速革兰染色涂片有助于VAP的病原微生物初步分型及其早期诊断。

血清PCT是由肺和小肠的神经内分泌细胞分泌的含116个氨基酸的蛋白质，一般不受体内激素水平的影响。在健康人血清中PCT水平极低，几乎无法检测到，但当发生感染性炎症时，特别是细菌性感染，PCT会出现明显升高[8-9]。本研究发现，观察组和对照组VAP患者应用初始抗生素治疗1 d时，PCT、体温等感染指标差异无统计学意义(P>0.05)，抗感染治疗3 d后，两组各指标均有改善，并且观察组改善程度好于对照组，两者之间差异有统计学意义(P<0.05)，抗感染至5 d后，两组各指标较前继续有所改善并且差异有统计学意义(P<0.05)。

由于基础疾病的存在、免疫力受损以及暴露于多种侵入性设备导致感染风险增加[10]，抗生素被广泛用于ICU，而VAP患者中广谱抗生素的过度使用可能是导致耐药菌快速出现的主要原因。尽管经验性的广谱治疗有助于确保有效治疗感染，但是广谱抗生素的过度使用导致耐药菌的增加[11]。因此，越来越需要建立安全地减少广谱抗生素用于VAP的方法。

早期不合理的抗生素使用既会导致多重耐药菌的产生，又会最终影响到患者的预后情况[12]。本研究发现对照组较观察组VAP患者需要更长的机械通气时间(P=0.001)和ICU住院时间(P=0.003)，同时观察组患者28 d病死率低于对照组(P=0.039)。按照两种初始抗生素使用方案分层绘制Kaplan-Meier生存曲线，观察组患者28 d累计生存率高于对照组(P=0.043)。上述结果均提示对照组患者28 d预后不良。

多重耐药的生物感染的患病率正在世界上逐步增加[13]，但是新的抗菌药物开发速度进展缓慢[14]，因此，对于多重耐药生物体的抗生素治疗方案越来越有限。为了缓解这个问题，目前已经开始强调了优化抗生素的使用[15]。结合目前他人多项研究和本研究结果，我们不难发现革兰染色指导的抗生素选择将被认为在临床环境中具有多个优势。首先，革兰染色可以作为选择抗生素药物的即时检验，因为它在临床上很容易在床旁取用。其次，它是一种廉价的检查，并且易于在包括发展中国家在内的世界各地的ICU中开展。第三，由于我们仅对细菌进行简单分类，因此很容易学习如何通过该试验中指示的方法评估革兰染色的结果。

综上所述，联合早期革兰染色涂片、PCT指导初始抗生素使用能够较直接经验性使用抗生素降低VAP患者的病死率。本文的局限之处在于作为单中心研究，样本量偏少，并且未对相关机制进行进一步探讨，所以仍需多中心研究加以证实，从而指导以后的临床工作。