改良Khorana评分对初诊肺癌患者静脉血栓栓塞症的预测价值

李双萍，和雪改，毛毅敏

肺癌是全球范围内病死率较高的一种恶性肿瘤［1］。静脉血栓栓塞症（VTE）是由于血液高凝、血流速度慢、血管内皮损伤导致血液在深静脉血管内非正常凝结并形成血栓，进而造成深静脉完全或不完全阻塞性疾病，包括肺栓塞（PE）及深静脉血栓形成（DVT）。肺癌患者VTE发生率为5.2%，VTE可增加患者病死率，已成为肺癌患者死亡的第二大原因［2］。相关研究表明，以VTE为首要表现的肺癌患者具有较高的早期病死率［3-4］，因此对初诊肺癌患者进行及时、高效的VTE预测与诊断尤为重要。相关研究指出，Khorana评分常用于评估肿瘤患者VTE发生风险，但其灵敏度、特异度均较低［5-6］。D-二聚体可用于预测肺癌患者VTE发生风险，但其受多种因素影响，因此并不推荐单独使用，其常辅助Khorana评分预测肺癌患者VTE发生风险［7］。目前，国内外关于D-二聚体辅助Khorana评分对初诊肺癌患者VTE预测价值的研究报道较少，本研究旨在分析改良Khorana评分对初诊肺癌患者VTE的预测价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经病理学检查诊断为肺癌；（2）近期未接受治疗。排除标准：（1）既往有VTE病史者；（2）资料不全者；（3）合并血液系统疾病者；（4）伴凝血功能障碍者。

1.2 研究对象 选取2012年1月—2019年3月河南科技大学第一附属医院收治的初诊肺癌患者63例，其中有VTE者21例作为试验组，包括PE 6例、DVT 1例、PE并DVT 14例；无VTE者42例作为对照组。

1.3 资料及数据收集 记录两组患者的一般资料，包括性别、年龄、病理类型、肿瘤分期、Khorana评分、合并症（包括急性感染、高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺疾病）、临床表现（包括咳嗽咳痰、呼吸困难、胸痛、咯血、发热、肢体肿胀）；收集两组患者实验室检查指标，包括中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、平均血小板体积（MPV）、D-二聚体、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。Khorana评分标准见表1。

表1 Khorana评分标准Table 1 Khorana scoring criteria

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（x ±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；绘制ROC曲线以评价D-二聚体、Khorana评分及改良Khorana评分对初诊肺癌患者VTE的预测价值，曲线下面积（AUC）的比较采用Z检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者病理类型、肿瘤分期、Khorana评分及急性感染、肢体肿胀发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者男性比例、年龄及高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺疾病、咳嗽咳痰、呼吸困难、胸痛、咯血、发热发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.2 两组患者实验室检查指标比较 试验组患者NLR及D-二聚体水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者MPV、INR、FIB、PT、TT、APTT比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.3 ROC曲线 ROC曲线显示，D-二聚体预测初诊肺癌患者VTE的AUC为0.883〔95%CI（0.802，0.964）〕、Youden指数为0.595，最佳截断值为1.12 mg/L（见图1A）；将D-二聚体≥1.12 mg/L作为Khorana评分的新指标并计为1分，即为改良Khorana评分。Khorana评分预测初诊肺癌患者VTE的 AUC为 0.741〔95%CI（0.600，0.883）〕，Youden指 数为0.429，最佳截断值为2分；改良Khorana评分预测初诊肺癌 患 者 VTE的 AUC为 0.896〔95%CI（0.793，0.959）〕，

表2 两组患者一般资料比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of general information between the two groups

表3 两组患者实验室检查指标比较（x±s）Table 3 Comparison of laboratory examination results between the two groups

表4 Khorana评分、改良Khorana评分对初诊肺癌患者VTE的预测价值Table 4 Predictive value of Khorana score and improved Khorana score in predicting VTE in patients with newly diagnosed lung cancer

3 讨论

肺癌是发病率、致死率均较高的恶性肿瘤，该疾病患者凝血功能亢进，易发生VTE，进而导致患者存活率降低，致残率和病死率升高，因此，对初诊肺癌患者进行及时、高效的VTE预测与诊断尤为重要。Khorana评分是Khorana 博士基于大样本前瞻性研究提出的评估肿瘤患者VTE发生风险的量表，主要内容包括肿瘤部位、肿瘤类型、血小板计数、白细胞计数、血红蛋白、体质指数，Khorana评分≥3分为高危。目前，Khorana评分已广泛用于临床并主要评估肿瘤患者高凝状态、血栓风险及指导抗凝治疗。但多数研究表明，Khorana评分对肺癌患者VTE的预测效果不佳，灵敏度及特异度均较低，建议与D-二聚体联用以更好地预测肺癌患者VTE发生风险［5-7］。

图1 D-二聚体及Khorana评分、改良Khorana评分预测初诊肺癌患者VTE的ROC曲线Figure 1 ROC curve for D-Dimer，Khorana score and improved Khorana score in diagnosing VTE in patients with newly diagnosed lung cancer with VTE

3.1 肺癌并VTE的危险因素 肺癌并VTE与单纯肺癌患者的临床症状存在重叠，且无特异性肺部症状［8］，但若患者出现下肢肿胀、疼痛，则需注意筛查DVT［9］。本研究结果显示，两组患者咳嗽咳痰、呼吸困难、胸痛、咯血、发热发生率间无统计学差异，但两组患者病理类型、肿瘤分期、Khorana评分及急性感染发生率、肢体肿胀发生率间有统计学差异，与相关研究结果一致［8-12］。本研究结果还显示，试验组患者NLR及D-二聚体水平高于对照组，提示NLR及D-二聚体可能是初诊肺癌患者VTE的影响因素，与胡思颖［10］、张静［13］研究结果一致。

3.2 改良Khorana评分对初诊肺癌患者VTE的预测价值Khorana评分是肿瘤相关性VTE发生风险的预测工具，以Khorana评分≥3分为高危。本研究结果显示，Khorana评分预测肺癌患者VTE的AUC为0.741，Youden指数为0.429，提示Khorana评分对初诊肺癌患者VTE的预测价值一般，与PARKER等［14］研究结果一致。白阳等［15］研究表明，Khorana评分对肺癌患者VTE的预测价值不高，而D-二聚体辅助Khorana评分对肺癌患者VTE的预测价值高于Khorana评分。本研究将D-二聚体≥1.12 mg/L作为Khorana评分的新指标并计为1分，即为改良Khorana评分；结果显示，改良Khorana评分预测初诊肺癌患者VTE的AUC为0.896，Youden指数为0.670；且改良Khorana评分预测肺癌患者VTE的AUC大于Khorana评分，提示改良Khorana评分对初诊肺癌患者VTE的预测价值较Khorana评分高，与龚长艳等［11］、VAN ES等［16］研究结果一致。

综上所述，改良Khorana评分对初诊肺癌患者VTE具有较高的预测价值；但本研究样本量较小，且D-二聚体的影响因素较多，因此改良Khorana评分预测初诊肺癌患者VTE的适用性和有效性还需大样本量、前瞻性研究进一步证实；此外，还可结合初诊肺癌患者VTE的危险因素如肿瘤分期、急性感染、肢体肿胀、NLR升高等综合评估VTE发生风险，以期改善初诊肺癌并VTE患者预后。