医患矛盾处理中医疗纠纷档案的作用及其实现途径研究——基于昆明市三家医院的案例分析

■ 何志丽 王一明 何 灿

医疗纠纷档案是指在医疗纠纷的初起、调查、处理、总结阶段形成的文字、图片、声音、影像、实物等各种载体的具有保存价值的原始记录。主要由八个部分构成：一是医疗纠纷产生阶段形成的材料；二是医院内部调查阶段形成的材料；三是调解（医患双方自行协商）阶段形成的材料；四是医疗事故鉴定和司法鉴定阶段形成的材料；五是医患双方无法通过调解达成一致从而进入法律诉讼阶段的材料；六是医疗纠纷处理结果及判决执行情况材料；七是医院对纠纷进行总结和整改的材料；八是其它证据性材料。上述内容构成了医疗纠纷档案的主体，其对医院各方面工作具有重要意义，笔者将结合昆明市三家医院的实际案例，对其作用进行具体分析，并提出相应的实现途径。

一、基于案例的医疗纠纷档案作用分析

（一）医疗纠纷后续处理的重要凭证

患者，女，2000年在昆明市A医院经产钳助娩出生，后出现右侧臂丛神经损伤，患者家属认为院方在治疗过程中存在过失，于2002年起诉至法院要求赔偿。经医疗事故鉴定，认为A医院存在技术性过失，法院判决A医院赔偿患者各种费用共计10万余元。但2013年，患者因同一事件再次将A医院诉至法院，要求医院再赔偿医疗费、交通费、护理费等共计4万余元。

2002年，该纠纷判决后，A医院依法执行，由医疗纠纷处理部门将其各阶段形成的材料整理归档，移交并保管于医院综合档案室。2013年纠纷再次发生后，A医院调阅民事判决书、医疗事故鉴定书、患者接受赔偿的现金收据等档案材料，对应再次进行赔偿的项目进行确认，对具有争议的赔偿款项进行申辩。例如，医院出具了由病人家属签字的“护理费”收据和民事判决书相关条款，表明此款项在上次诉讼中已赔付且属于判决书中认定的非继续治疗费用，应不再予以赔偿。最终，法院认为患者的部分赔偿要求，有充分证据（医疗纠纷档案）证明不合理，最终只判决医院再次赔偿各种费用共计2万余元。

由案例一可看出，医疗纠纷档案因其具有的原始性、现实性和权威性，成为法院认定相关事实的重要依据，可作为医疗纠纷再次判决的证据之一，体现了极强的法律凭证价值。同时，医疗纠纷档案能助力法院掌握之前判决的过程与结果，为再次公正判决提供借鉴，具有重要的参考价值。总之，白纸黑字的档案材料是医患双方解决后续纠纷重要的法律武器，是彼此都认可的权威性证据，不仅维护了医院的正当利益，也保障了患者的合法权益。

（二）“医闹”困局的突围之道

患者，女，55岁，因听神经瘤至昆明市B医院住院治疗，发生严重脑室感染的术后并发症后医治无效死亡。患者家属对医院诊疗提出异议与诉讼，后经司法鉴定，认为医院在诊疗中无过错，法院判决患者支付拖欠的医疗费用10万余元。但患者家属拒不执行判决，还纠结一大帮人，将尸体停放于医院门诊大厅，拉横幅、发传单、打砸设施，索要巨额赔偿，形成“医闹”事件。后在法院调解下，双方进行协商，B医院基于人道主义精神，承担了患者10万余元的医疗费用。

案例二为较特殊的恶性医疗纠纷，即“医闹”事件，其过程较为复杂，故形成的档案也内容丰富、形式多样，蕴含着值得汲取与借鉴的深刻教训，对该医院处理同类事件具有较强的参考和指导作用。一方面，B医院以此案例形成的全套医疗纠纷档案为参考，进一步完善了《医患沟通制度》《医患投诉、纠纷解决程序》《投诉管理实施细则》《依法维护病人权利的制度》《尊重和维护患者权益实施细则》等规章制度，为今后可能发生的同类事件的妥善处理提供了制度保障。另一方面，该院在新职工入职培训时，以此纠纷档案为“活教材”，培训医护人员正确认识和处理“医闹”事件，确保在矛盾激化情况下医护人员的人身安全，保障正常医疗活动的展开，做到未雨绸缪、防微杜渐。

从案例二可看出，当前医疗和政法部门缺乏“医闹”事件妥善处理的经验，也没有相关法律和制度依据，常常在此类事件中吃“哑巴亏”，而医疗纠纷档案可在一定程度上帮助各方走出“困局”，其作用表现为：一是为处理其他“医闹”事件提供借鉴。一份完整详实的医疗纠纷档案既有个体性，也具有普遍性，可通过对其学习与借鉴，找出处理成功或失败的经验，提高处理同类事件的能力。二是促进“医闹”事件的制度建设。“医闹”档案折射出类似事件中存在的制度缺陷，促进了医院针对性制度的建立与完善，推动医患双方在统一制度框架下解决纠纷。三是推进了“医闹”事件的立法进程。目前我国还未有统一、权威的“医闹”处理法律，而内容真实、全面的医疗纠纷档案为医疗法学工作者提供了多种鲜活案例，从一个侧面推动了“医闹”事件的立法进程。

（三）医院规范化管理的完善途径

患者，男，63岁，因脑干出血恢复期、高血压、抑郁症前往昆明市A医院神经内科治疗，入院期间患者跳河自杀，溺水身亡。患者家属认为医院在诊疗护理过程中存在过错，要求医院赔偿各种费用共计50余万元。后经司法鉴定和法院判决，认为医院的诊疗护理与患者死亡之间无直接因果关系，但医院在此过程中管理不到位，存在怠于巡视、关注责任未尽到、护理不到位等过错，对患者家属造成了精神损害，应对其进行精神赔偿5000元整。

从该纠纷形成的病人上诉状、涉案科室情况说明、法院对事件的事实调查与认定等医疗纠纷档案可看出：A医院在接收、诊疗、护理、监护病人等方面存在漏洞，未做到规范化管理。针对档案反映的上述管理问题，A医院一方面进一步完善接诊、医生值班交接班、护士值班交接班、巡视等管理制度，另一方面组织各科室重新梳理完善《昆明市A医院岗位职责》，事无巨细的规定医、护、管理等各类岗位权责，查缺补漏，防范可能出现的管理风险。

从案例三可看出，通过医疗纠纷档案可以找出医院管理中的漏洞，拟出相应切实可行的对策，完善医院的规范化管理。其作用表现为：一是促进医院管理制度的建立或完善，包括医疗管理制度、护理制度、药事管理制度、感染控制制度、输血管理制度、病历管理制度、行政管理制度、财务审计制度、行风管理制度等；二是推动医院临床、医技、行政、后勤等部门岗位职责的明晰，责任到科室、责任到个人，做到事有权责、人有分工，尽量避免管理上的漏洞。

（四）医疗质量与安全水平的提升利器

患者，女，38岁，至昆明市B医院妇科就诊，医院为其实施了钳刮术手术和子宫切除术，术后患者出现右下肢运动感觉功能障碍，随后对医院的诊疗提出异议，向法院提起诉讼。后经司法鉴定，认为医院在此次医疗服务中存在过错，且过错与患者现状存在因果关系，最终医院赔偿了患者共计17万元整。

此案例档案中的“司法鉴定书”和“院内专家讨论记录”明确反映出：患者子宫被切除及出现右下肢感觉障碍，B医院应承担主要责任。这说明在诊疗过程中B医院存在技术过错，造成了医疗事故，其医疗质量和安全水平需进一步提升。因此，一方面，对档案中反映出的医疗业务缺陷，B医院进行了全院医疗质量和安全大检查，对临床医技科室的医疗和护理工作查缺补漏，敦促各科室开展规范、安全、有效的医疗行为。另一方面，B医院借此契机，成立了医疗质量与医疗安全管理委员会，并建立了个体、科室、医院三级医疗质量控制网络，从体制上保障了医疗质量与安全。

从此案例可看出，医疗纠纷档案在提升医疗质量与安全水平方面具有重要作用，具体表现为：一方面，医疗纠纷档案是布满医护人员血与泪教训的活教材，敦促其发现之前未注意的业务缺陷，避免再次犯下相同的错误，对提高医疗质量与安全，具有极强的现实指导作用。另一方面，诸多医院在此类事故后，汲取档案折射出的经验教训，从体系、制度、人员、技术、管理各个方面狠抓医疗质量与安全，促进临床医技部门业务质量的全面提升，从源头上减少医疗事故的发生。

（五）医护人员工作业绩评定与提升的得力助手

患者，男，55岁，因左下腹隐痛至昆明市C医院胃镜室进行结肠镜检查，检查过程中不幸发生乙状结肠穿孔并发症，随后入住肝胆科治疗，后痊愈出院。患者对医院结肠镜检查的过程提出异议，与医院发生纠纷。后经双方沟通协商，达成和解协议，医院一次性补偿患者5万元整，并减免其在C医院进行治疗的全部费用。

通过总结分析此案例的档案，特别是其中的“医患沟通记录”和“结肠镜检查报告单”等原始材料，C医院得出结论：胃镜室医护人员操作不当，造成了患者乙状结肠穿孔的并发症，引发了此次纠纷。依据这一结论，C医院对操作结肠镜检查的医护人员，给予了扣除三个月奖金、取消当年职称晋升和评优资格、做出深刻书面检查的惩戒。同时，组织该院胃镜室医护人员学习该案例档案，分析事故原因，找出业务缺陷，提高自身工作能力，以后最大限度的避免错误或过失。

从案例五可以看出：一方面，医疗纠纷档案客观、真实的直接反映了当事医护人员的过错与过失，成为了对其进行医疗事故责任认定的重要标尺，也为其职称晋升、职务提升、评优评奖、定期考核、绩效考核、技术准入等提供了客观依据；另一方面，通过对医疗纠纷档案的整理分析，医护人员可以了解到自身存在的不足，进一步加强学习，增强责任意识，严守操作规范，努力提高自身的技术水平和服务质量，促进工作业绩的全面提升。

二、医疗纠纷档案作用的实现途径

通过上述分析，可以看出医疗纠纷档案对医院诸多工作都具有重要作用，我们应通过各种途径，使这些作用得以通畅实现，最大限度获取医疗纠纷档案创造的效益。

（一）完善机制，统筹管理

良好的管理机制是医疗纠纷档案能够发挥有效作用的保障，因此，要建立和完善其管理体系与制度，并将其纳入医院全面管理体系之中，进行统筹管理。一是要建立专门的医疗纠纷档案管理体系，形成医院综合档案室集中统一管理、院级领导分管、医务部和院办主管、专兼职档案员具体管理的自上而下的完整架构；二是要制定和完善医疗纠纷档案管理制度，建立医疗纠纷档案的移交、立卷归档、查借阅、编研、保密等制度，形成科学高效的业务流程和操作规范，进行标准化管理；三是将医疗纠纷档案管理作为医院管理这盘棋中的重要一子，不仅在制定医院发展规划、管理体系、管理章程等时将其纳入其中，而且在开展医院具体管理工作中积极发挥其效能，统筹医院相应人力、物力和财力支持此项工作，使其“取之于院、用之于院”。

（二）完整收集，扩大范围

医疗纠纷档案作用的实现必须以丰富的室藏为基础，因此，医院档案部门应通过各种渠道扩大收集范围，确保档案移交无死角。在现有医院档案管理体制下，医疗纠纷档案应由医院综合档案室集中统一收集和管理，但在实际工作中，涉事的临床医技科室、医务部、行风办、医疗质量控制办等各部门，出于利用方便、科室声望、科室利益，保密需求等考虑，会不愿将医疗纠纷文件材料移交至档案部门，或在移交过程中存在各种推诿扯皮，最终无法保证档案的完整性。因此，在今后的工作中，一方面各医院应通过多种途径提高院内各部门的档案意识，使之了解医疗纠纷档案集中统一管理的益处和必要；另一方面，应扩大收集范围，将凡涉及医疗纠纷档案工作的科室都列为移交对象，同时将诸如临床科室书写的原始病历、医技科室出具的检查报告、院办下发的针对性红头文件、行风办对所涉医护人员医德医风的考察材料等，都归入档案部门集中统一管理，从源头上保证档案的完整性。

（三）规范整理，有序归档

医疗纠纷档案作用的有效实现，离不开医院档案部门对所藏档案规范而有序的整理。一是要结合医院实际，建立符合档案管理标准的《医疗纠纷档案归档范围和保管期限表》《医疗纠纷档案分类大纲》等；二是要优化组卷方式，以单个案件为一个立卷单位，形成一个独立完整的案卷，按照“年度—患者姓名—保管期限”这样的方式来进行医疗纠纷档案的分类归档，并编制相应的案卷号；三是要规范卷内文件的组织排列，按照该案例的处置流程排列卷内文件材料，并进行装订和编制页号，例如患者来访、投诉受理材料要排放在最前，医院内部调查材料要放在纠纷调解、诉讼等阶段材料之前，而医院对案例的总结材料和整改措施等要放在最后等。

（四）严密保护，合理利用

因医疗纠纷档案涉及医院内部管理的诸多敏感问题，牵涉到医院的经济利益和社会声望，故有一定的保密要求，但同时又要合理利用其价值，发挥其作用，所以需处理好“保护”与“利用”的关系。一是要明确医疗纠纷档案的利用范围，即案卷中哪些部分是可以提供利用的，哪些部分是有保密要求的，要明确规定；二是要明晰医疗纠纷档案的利用对象范围，即医院不同级别和部门的工作人员，其利用医疗纠纷档案的权限是不一样的，应加以明确区分；三是要建立医疗纠纷档案利用审批流程，履行严格的利用手续，实行“痕迹管理”，做到查借阅都有审批和签字；四是要丰富医疗纠纷档案利用模式，变被动为主动，积极开展形式多样的医疗纠纷档案查询、检索、咨询、复制等服务。

（五）深入开发，发挥价值

目前，医疗纠纷档案的开发工作取得一定成效，但深度和广度都需进一步加强，才能推进其作用的有效发挥。一是要认识到医疗纠纷档案的“第一价值”才是其最大价值，即应充分发挥医疗纠纷档案对档案形成单位的重要作用，明确其开发工作首要服务对象是本单位；二是要加大医疗纠纷档案编研工作的力度，着力提高编研水平，编制既能真实反映医患矛盾情况，又能对医护人员有所警示教育的成果，诸如《XX医院医疗纠纷案例汇编与分析》《XX医院医疗纠纷事件摘要》等，并将这些成果分发给相关医护人员进行学习，提高其防范医疗事故和风险的能力；三是要形成多元化的医疗纠纷档案开发成果，诸如利用医疗纠纷发生时形成的现场录像，剪辑编排之后，形成医疗纠纷教育警示影片，播放给医护人员观看，达到直观而震撼的效果。