基层医院分化型甲状腺癌131I规范化诊疗的临床体会

支海明 查清 程小辉 金传德 桂兆康

中国人民解放军海军安庆医院核医学科 246003

分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是内分泌系统中一种最常见的恶性肿瘤，分为乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、滤泡状甲状腺癌（follictalar thyroid carcinoma，FTC）以及两者的混合型。DTC约占全部甲状腺癌的90%，生物学特点为恶性程度较低，肿瘤进展缓慢，多数患者通过治疗后生存期较长[1-2]。近十多年的各项调查数据显示，DTC全世界发病率均呈明显上升趋势[3-6]，需要格外引起人们的重视。目前我国DTC的治疗规范[7]和2015版美国甲状腺学会（American Thyroid Association, ATA）[8]发布的甲状腺治疗指南中推荐手术+131I+TSH抑制治疗的规范化综合治疗模式。随着国内DTC诊治标准以及2015版ATA指南[8]的发布，DTC的规范化诊治水平已经得到明显提高。本研究通过观察DTC患者的131I临床治疗效果以及在治疗过程中存在的一些不规范现象，并结合“皖西南地区核医学规范化治疗与诊断”学习班发放的调查表进行总结分析，以期提高DTC规范化及个体化的诊疗水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年7月至2018年7月我院因DTC手术后接受131I治疗的患者219例，其中男性48例、女性171例，年龄22~68（44.6±5.4）岁。按病理结果分为PTC患者152例、FTC患者47例、PTC合并FTC（混合型）患者20例。按有无转移分为无转移183例和发生转移36例（淋巴结转移28例、远处转移8例）。纳入标准：甲状腺术后病理结果为DTC。排除标准：甲状腺术后病理结果为微小乳头状癌以及有131I 治疗禁忌症的患者。治疗前所有患者均签署了知情同意书。

1.2 治疗方法

①接受131I（由中国原子高科股份有限公司生产）治疗的DTC患者术后4周内不再服用左旋T4直至131I治疗结束或131I治疗前停药3~4周，使内源性TSH≥30 mU/L。采用无碘饮食，避免使用含碘药物及造影剂，对使用造影剂行CT检查者，至少在CT检查3个月后进行131I治疗。治疗前1周完成相关检查，如检测游离T3、游离T4、TSH、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb）水平、甲状腺的摄碘率，以及采用颈部彩超、胸部CT平扫等排除治疗禁忌症、评估转移情况、确定131I治疗剂量。清甲131I治疗剂量为1.85~3.70 GBq（50~100 mCi），清灶131I治疗剂量为6.85~7.40 GBq（150~200 mCi）。

患者一次性空腹口服131I，服药后即进入防辐射隔离病房。服药后第5天进行131I全身扫描，对131I治疗效果进行随访评估，好转但未达满意者需再次行131I治疗，疗效满意或无效者可终止治疗。疗效判断标准[9]：所有患者治疗效果分为治愈、好转、无效（包括死亡）。131I治疗4~6个月，无转移患者若诊断性全身碘扫描无甲状腺组织显影, 且甲状腺摄131I率<1%，提示清甲完全，随访Tg<1 μg/mL为治愈，有转移患者在全身碘扫描及CT扫描检查后，病灶消失无异常放射性摄取灶为治愈；在全身碘扫描及CT扫描检查后，病灶仍然存在，但有明显缩小或减少，放射性摄取也有相应减低为好转；病灶增大增多或病情加重为无效。有效率=治愈+好转。

②对经131I治疗的219例DTC患者按规范化治疗（手术+131I+TSH抑制治疗）和非规范治疗（治疗过程中存在二次手术、放疗或化疗，淋巴结清扫不彻底，TSH和Tg水平控制以及随访不规范）结果进行调查分析。

1.3 调查方法

①2018年6月18日安庆市核医学质控中心（挂靠我院）举办“皖西南地区核医学规范化治疗与诊断”学习班，对参加学习班的31家医院的参会者发放调查表，调查基层医院医师对DTC规范化治疗知识的掌握程度。共收集调查表269份，剔除无效调查表，筛选出有效调查表218份纳入分析。

②调查表的基本内容包括医院名称和级别、医师所在科室和职称、医院是否有核医学科、是否有放射性核素治疗门诊及病房等基本情况；DTC的诊疗知识内容包含DTC的手术方式、131I治疗、TSH、Tg控制水平以及随访的时间等。题型为20道选择题，每题1分。

1.4 随访

采用门诊随访，随访时长为12个月，从清甲末次治疗出院当日为随访起始日，以出院后12个月或病死日作为截止日期。随访包括Tg水平的监测、甲状腺功能检查、甲状腺摄碘率、影像学检查，确定是否进行清甲巩固治疗。根据2015版ATA指南[8]，若TSH<1 mIU/L可终止清甲治疗。随访时应记录甲状腺组织残留、复发及药物不良反应情况。

2 结果

2.1 临床治疗效果

术后219例DTC患者131I治疗效果见表1。由表1可见，PTC、FTC、PTC合并FTC的治疗有效率分别为99.3%（151/152）、95.7%（45/47）、100%（20/20），平均有效率为98.6%（216/219）；无转移的有效率为100%（183/183）、发生转移（淋巴结+远处转移）的有效率为91.6%（33/36）。

经131I治疗的219例DTC患者中，183例患者全身131I扫描为阴性（未发现转移灶），Tg随访阴性；34例转移患者病情控制稳定，1例无效，1例死亡（死亡原因为重度骨髓抑制）。在治疗过程中发现57例患者存在治疗不规范现象，其中38例患者经二次手术后再行131I治疗（7例单侧术后复发或转移、6例乡镇医院甲状腺术后病理结果为DTC），7例转移患者经放疗或放疗后再行手术+131I治疗，8例“清甲”后颈部发现淋巴结转移，2例因TSH抑制不到位而发生转移，2例（外院）未行Tg及TgAb的定期监测而发生转移。

表1 219例DTC患者131I治疗效果（%）Table 1 Therapeutic effect of 219 cases of DTC after 131I theropy (%)

2.2 调查结果

DTC规范化诊疗知识调查结果显示，安庆地区基层医院核医学科仅有2家，开展门诊、放射性核素治疗及有住院病房的医院只有我院1家。近90%（189/218）的人员能够回答DTC需要手术治疗，近50%（107/218）的人员能够回答DTC需要手术+TSH抑制治疗，仅有不到30%（62/218）的人员能正确回答手术+131I+TSH抑制治疗是规范化治疗DTC的综合手段。

2.3 随访结果

219 例DTC患者经131I治疗后Tg的随访结果：Tg=（321.81±177.62）μg/mL，阴性187例、阳性32例，TgAb=（1089.71±946.35）U/mL。患者均按时行TSH抑制治疗，TSH水平控制均较理想。门诊患者甲状腺摄碘率检查结果均<1%，影像学检查多数为阴性。通过随访再次行131I治疗的患者为27例。门诊随访患者无复发和药物不良反应，失访3例。

3 讨论

DTC规范化治疗正在全国有条不紊地推进中，但安庆地区基层医院DTC规范化治疗还存在不小的困难，目前有50% DTC患者未得到专业的治疗和随访，其原因与以下因素有关。①基层医院缺少核医学科：据本研究调查结果显示，安庆地区只有2家医院成立了核医学科（且只有我院核医学科有治疗门诊和病房），县级医院均未设立核医学科，这也导致了基层医院许多医生及患者无法了解到DTC规范化治疗的信息。②经济原因：基层医院核医学科开展建设放射性核素治疗病房有一定的困难，其原因主要是核医学科从事的是开放型放射性工作，放射性核素治疗病房的格局及装修要符合放射性防护标准[10]，而且场所装修以及防护设备的费用投入非常大，办理卫生、公安和环保部门等各项相关许可证的手续复杂。③基层医院甲状腺外科医师对指南解读不精：基层医院的医师对DTC专业知识掌握不足，不少外科医师仍在缺乏相应手术指征的情况下做部分切除或一侧腺叶加对侧次全切除术，甚至在快速冰冻结果为DTC且需要进行淋巴结清扫时，术中仍未行淋巴结清扫术。此外，甲状腺结节细针穿刺率低，各医院诊断水平差异较大，有些乡镇医院也在开展甲状腺手术。这些不规范的手术方式常常导致治疗不足或过度治疗。④随访过程不规范、缺乏随访概念和常识：DTC的随访在基层医院较乱，有的在普通外科进行随访，有的在甲乳外科，有的在肿瘤科，还有的在放疗科，其主要原因是基层医院未设立专门的核医学科。2015 版ATA指南[8]建议对患者进行实时动态风险评估，即在初始治疗后的长期随访中，应根据患者初始治疗的结果，综合平衡每例患者随访和治疗策略的利弊，决定患者随访的次数和时间、体检项目、TSH抑制程度等。但许多患者因各种各样的原因未规范化随访，常出现随访时程不足，未达到终止清甲的指征即失访，并存在应有的随访项目实施不全面，导致对甲状腺组织残留、复发与药物不良反应情况掌握不清。因而，有少数患者因随访不及时而导致病情进展或恶化。

通过调查结果我们得知，基层医院多数医师对DTC的疾病认识不足，部分外科医师对手术风险掌控不严，并且还存在着对甲状腺结节过度手术以及部分肿瘤医师对DTC进行放化疗的现象，因此提高相关医师对ATA指南的认知度和执行手术规范的依从性及主动性显得至关重要。同时，基层医院需严格执行治疗制度，减少或杜绝不规范治疗现象的发生。

DTC患者的治疗既要规范化治疗同时也要结合个体化治疗的原则[11]，如清甲和清灶治疗的个体化剂量等。DTC患者的随访主要是监测TSH、Tg和TgAb的水平。TSH抑制治疗是在术后给予DTC患者超过生理需求指标量的左甲状腺素钠片，以抑制垂体分泌TSH，从而达到抑制DTC肿瘤细胞的生长，降低TSH依赖性甲状腺癌患者的复发和转移的目的[12]。2015版ATA指南[8]建议对DTC患者应进行实时动态的风险评估，也就是在初始治疗后的长期随访过程中，应根据患者在初始治疗后的疗效反应，决定每例患者的随访时间和治疗策略。

虽然DTC是相对惰性的肿瘤，但其仍然存在着发病率和病死率增加的趋势[13]，这也是我们基层核医学医师必须面对的现实。基层医院对DTC的规范化治疗应尽快与各个“三甲”医院的规范化相统一，缩小各地区和专业间的差距，积极开展多层次理论学习班，推广最新指南及新技术的应用，加强基层医院与上级医院的沟通交流，重视分级诊疗等，同时加强131I治疗DTC效果的宣传。要学会善于学习和掌握指南规范，不断更新知识，加强规范诊疗意识，从而避免不规范的诊疗行为发生，让患者从中获益。现在基层医院在DTC规范化治疗中确实还存在一些困难，但随着国家医疗体制改革以及临床上治疗DTC的新技术不断涌现，可以预见的是DTC患者规范化的临床治疗效果必然会越来越好。