门静脉-肠系膜上静脉广泛栓塞1例并文献复习

霍晓霞, 牛巍巍, 赵亦雯, 张晓岚

霍晓霞, 牛巍巍, 赵亦雯, 张晓岚, 河北医科大学第二医院消化内科 河北省石家庄市 050000

核心提要：通过1例罕见乙肝肝硬化食管胃静脉曲张出血密集套扎后出现门静脉-肠系膜上静脉广泛新发血栓诊治过程, 提醒对于肝硬化脾切除术后食管胃静脉曲张出血, 尤其同时存在慢性门静脉血栓者, 如需行套扎治疗,勿使套扎范围过密, 以防门静脉-肠系膜上静脉新发血栓形成.

0 引言

内镜下套扎术是食管胃静脉曲张出血的一线治疗方法,相比较于硬化剂及组织胶注射术, 安全系数大.食管胃静脉曲张密集套扎后门静脉-肠系膜上静脉广泛新发血栓形成临床罕见.现将我院1例乙肝肝硬化脾切除术后食管胃静脉曲张出血密集套扎后出现门静脉-肠系膜上静脉新发广泛血栓病例报道如下.

1 病例简介

患者女, 49岁, 主因发现乙肝病毒标记物阳性18年, 间断呕血、黑便3年入院.18年前因小便黄查乙肝五项示HBsAg+、HBsAb+、HBcAb+, 肝功能及HBV-DNA结果不详, 口服药物2年(具体不详), 尿色正常.16年前因血小板降低, 脾大, 诊断为“脾功能亢进”, 行脾动脉栓塞术.9年前因血小板持续性低水平行脾切除术, 术后复查血小板升至400-500×109/L.查胃镜示食管胃底静脉曲张, 查HBV-DNA示病毒复制活跃.予拉米夫定抗病毒、阿司匹林肠溶片抗血小板凝聚.3年前及2年前因呕血行2次食管胃底静脉曲张套扎治疗术.1 mo前再次间断出现黑便, 停用阿司匹林后收入我科.查体贫血貌,肝病面容, 心肺腹查体无明显阳性体征.血常规：WBC 4.07×109/L、N% 38.59%、HGB 75 g/L 、PLT 254×109/L, HBV-DNA未检测到.骨穿：缺铁性骨髓象.腹部CT：(1)肝脏形态不规则, 左叶相对较大, 肝裂稍增宽； (2)门静脉主干血栓形成, 肝门血管走行区多发钙化斑块, 门脉左右支迂曲, 粗细不均, 肝门、门静脉左右支周围、食管下段、贲门及胃小弯侧多发侧枝血管.电子胃镜：(1)食道：距门齿约25 cm始可见3-4条结节状、瘤状曲张静脉延伸至贲门, 红色征阳性； (2)胃底：环贲门可见曲张静脉, 红色征阴性, 胃体、胃窦黏膜充血水肿, 散在点片状红斑(图1).初步诊断：(1)乙肝肝硬化失代偿期食管、胃底静脉曲张套扎治疗术后； (2)脾切除术后； (3)缺铁性贫血； (4)门脉高压性胃病； (5)门静脉主干血栓形成.入院后行食管胃底静脉曲张密集套扎术, 食管曲张静脉套扎10环, 胃底曲张静脉套扎8环(图2).术后第7天出现发热、腹痛, 体温最高38.4 ℃, 伴畏冷, 腹痛部位以右腹部为重, 进食后加重, 无便血.复查腹部增强CT：考虑门静脉主干及左右支、肠系膜上静脉主干及属支多发栓塞, 并门静脉海绵样变, 门静脉管壁多发钙化, 并部分肠管缺血性改变, 肠系膜多发渗出性病变(图3).

2 最终诊断

门静脉-肠系膜上静脉广泛血栓形成.

3 治疗

依诺肝素抗凝(6000 IU, qd, 皮下注射)、罂粟碱扩张血管(30 mg, bid, 静脉注射)以及抗感染治疗.

4 结果和随访

治疗3 d后体温正常, 腹痛缓解, 2 wk后病情好转出院, 院外继续口服利伐沙班抗凝(10 mg, qd).1.5 mo后我院门诊复查腹腔血管彩超示肠系膜上静脉新发血栓消失, 门静脉主干遗留陈旧血栓(图4).

[12]Still,Pakistani economists disagree as to whether their country can fully take advantage of the opportunity.Some note that it is unclear whether the agreement will help Pakistan overcome a 50 percent trade imbalance with China.

5 讨论

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压最常见的并发症, 起病急骤, 出血量大, 病情凶险, 死亡率高.每年静脉曲张出血发生率为5%-10%[1], 每次静脉曲张出血的6 wk死亡率在15%-25%之间[2,3].这些出血病人中大约有60%-70%的未治疗者还会发生晚期出血, 时间通常是在首次出血后的1-2年内[4].因此, 对于静脉曲张出血的防治是目前诊治的难点与重点.

内镜治疗食管胃静脉曲张破裂出血有效率可达90%以上, 可以有效降低病人死亡率[5].内镜治疗方法主要包括套扎术、硬化术、组织胶注射术.套扎曲张静脉可即刻阻断血流, 使曲张静脉封闭, 建立缺血性坏死组织、肉芽组织, 从而实现止血, 降低再出血风险.国内外指南[6,7]推荐, 内镜下套扎术是食管静脉曲张出血的一线治疗方法, 包括一级预防、紧急止血及二级预防.相比较于传统螺旋式套扎术, 密集套扎术可提高静脉曲张消失率, 减少套扎次数[8].与食管静脉曲张联通的胃静脉曲张的一级、二级预防出血方法同食管静脉曲张.对于孤立胃静脉曲张急性出血首选内镜下注射组织胶如氰基丙烯酸酯闭塞血管, 虽然该方法疗效确切, 但其并发症可见异位栓塞或排胶出血, 异位栓塞以全身性栓塞为主, 包括脑栓塞、门静脉栓塞、脾梗死、冠状动脉栓塞等, 后果十分严重, 尤其对于伴有胃肾分流或脾肾分流通道者, 组织胶注射治疗栓塞风险更大.目前对于套扎术治疗孤立胃静脉曲张报道较少, 一些研究[9,10]表明套扎对胃静脉曲张治疗效果明显有效, 但需要重复性套扎治疗.另有一些研究[11]则表明, 由于胃黏膜较食管粘膜厚, 增加套扎过程中吸入胃曲张静脉的难度, 而且传统套扎技术中, 部分曲张静脉很难完全进入套扎器内, 易引起术后再出血或曲张静脉再生, 从而导致内镜下套扎术治疗相比组织胶有较高的再出血率及再复发率.为此, 我们创新开展食管(及/或)胃静脉曲张密集套扎术数百例, 一次性将食管胃所有表露的曲张静脉尽可能全部套扎, 实现曲张静脉的串通支阻断, 4 wk左右复查胃镜, 如有残余血管, 再次行食管胃静脉曲张补充套扎治疗, 有效弥补了传统套扎术易复发的不足, 并且避免了组织胶注射异位栓塞、排胶出血等风险, 效果良好.基于我们前期工作的基础, 且本病例胃底曲张静脉呈条索状, 与食管曲张静脉联通, 适合行食管胃静脉曲张套扎治疗, 但术后却发生了广泛门脉属枝血栓形成.

图1 套扎治疗前胃镜.A：距门齿约25 cm始可见3-4条结节状、瘤状曲张静脉延伸至贲门, 红色征阳性； B：胃底环贲门可见曲张静脉, 红色征阴性.

图2 套扎治疗后胃镜.A：食管曲张静脉套扎10环； B：胃底曲张静脉套扎8环.

图3 套扎治疗后腹部CT.A：门静脉-肠系膜上静脉广泛血栓形成； B：肠系膜上静脉血栓.

图4 抗凝治疗1.5 mo后腹部血管彩超.A：肠系膜上静脉血栓消失； B：门静脉主干陈旧血栓.

查阅文献, 食管胃静脉曲张套扎治疗术后并发门静脉属枝广泛血栓形成个案鲜有报道.黎俊报道[12]1例脾切除术后再出血伴慢性门静脉血栓急性加重病例, 套扎术前存在门静脉主干血栓, 密集套扎术后10 h出现剧烈腹痛, 腹部CT提示门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉广泛血栓, 给予低分子肝素抗凝及抗感染支持治疗, 终因病情持续恶化、多脏器功能衰竭自动出院.日本学者也报道[13]1例食管静脉曲张破裂出血套扎术后出现肠系膜上静脉血栓病例, 给予抗凝改善循环治疗后病情缓解.关于食管胃静脉曲张其他内镜治疗方法与门静脉系统血栓的关系, Wang等[14]报道1例食管静脉曲张序贯硬化剂注射后出现急性肠系膜上静脉血栓, 经积极抗凝治疗后腹痛缓解, 肠系膜上静脉血栓消失.指出不论哪一种内镜治疗方法, 因为都会增加门静脉压力, 导致门静脉系统湍流, 都有形成门静脉系统血栓的可能.

有研究报道[15], 肝硬化病人形成门静脉血栓公认的危险因素包括门静脉流速降低、肝功能恶化、脾切除术、肝移植、因子V Leiden和凝血酶原G20210 A突变,新认识的危险因素包括门体侧支血管流量增加、血小板生产素受体促凝剂和非选择性β受体阻滞剂.促凝与抗凝因子异常对肝硬化门静脉血栓形成无明显作用.

门静脉血栓形成为脾切除术后常见并发症之一, 尽管给予了预防门静脉血栓形成的措施, 但门静脉血栓发生率仍高达33.9%.研究认为[16], 当存在门静脉血栓时,门静脉血流速度明显下降, 可以延迟套扎治疗消除静脉曲张的时间, 加重肝损伤, 增加再出血的风险, 反过来,门静脉血栓病人套扎治疗后也会因门静脉血流速度变慢导致门脉属枝广泛血栓形成.按照发生时间的不同,门静脉血栓有急性和慢性之分.本例病人9年前行脾切除术, 本次入院时腹部CT提示存在门静脉血栓, 门静脉左右支周围多发侧枝循环, 考虑为慢性门静脉血栓, 套扎治疗后7 d门静脉血栓加重, 并出现肠系膜上静脉及其属枝血栓形成, 考虑为慢性门静脉血栓基础上出现的急性加重.本例门静脉高压症突出, 食管胃静脉曲张为其主要侧枝循环, 行多处密集套扎治疗后, 该侧枝循环途径被阻断, 内脏血流瘀滞缓慢, 兼其存在高凝状态, 故而出现门静脉属枝血栓加重.

6 结论

对于肝硬化脾切除术后食管胃静脉曲张破裂出血, 若其存在慢性门静脉血栓形成, 需要行套扎治疗时, 勿使套扎范围过大, 可采用分次治之, 不要追求一次尽可能全部阻断血流.若存在高凝状态, 权衡再出血风险的同时给予抗凝治疗, 预防门静脉及肠系膜上静脉新发血栓形成.