年轻未育女性人工流产术后长效可逆避孕方式的选择分析

周颖，乌守恒，郑伟，曾晓峰，王萍，苏留莉，林卫

(四川大学华西第二医院出生缺陷相关妇儿疾病教育部重点实验室，成都 610041)

我国是人工流产大国，据近5年卫生统计年鉴官方数据[1]显示，每年人工流产高达800～1 000万人次，25岁以下的人工流产女性占28.5～47.5%，其中未育者所占比例高达48.7%，年轻未育女性亟需可靠的避孕方式保护生殖健康。根据《世界卫生组织计划生育服务提供者手册》[2]避孕方式分类：低效措施包括体外射精、安全期避孕、紧急避孕药；中效措施包括避孕套；高效措施包括复方短效口服避孕药(combination oral contraceptive，COC)、长效可逆避孕方式(long acting reversible cotraception，LARC)。近年来，尽管国际上力推LARC，但其落实率仍仅2.4%～3.2%[3]。LARC是不需要每个月管理并在停用后很快恢复生育力的避孕方式，我国临床中常采用的LARC为含铜的宫内节育器(IUD)、含孕激素的宫内缓释系统(IUS)、皮下埋植剂及长效避孕针。本文旨在探讨年轻未育女性人工流产术后LARC的落实情况及分析未选择LARC的原因，为促进LARC在年轻未育女性中的应用提供参考。

资料与方法

一、研究对象

收集2016年6月至2017年3月因非意愿妊娠到我院门诊要求终止妊娠的年轻未育女性为研究对象。纳入标准：(1)年龄≤25岁且未育；(2)2年内无生育计划；(3)接受过流产后关爱(post-abortion care，PAC)避孕宣教；(4)无植入LARC及服用COC的禁忌证。

二、研究方法

对纳入观察的年轻未育女性除进行常规集体宣教和咨询外，重点了解其1年内常使用的避孕方法，讨论本次非意愿妊娠的原因，提高对人工流产的危害和并发症的认识，重点告知重复流产对生殖健康的影响和高危人流的风险。对近2年内暂无生育计划的年轻未育女性重点推荐LARC，对未选择LARC的研究对象进行问卷调查，了解其未选用LARC的原因。

于术后第1、3、6、12个月对研究对象进行返诊随访或其他方式随访，了解性生活恢复情况，避孕方法的使用、更换情况及再次妊娠情况。

三、统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料采用卡方检验，对避孕行为影响因素采用二分类Logistic回归分析，有序分类变量资料采用秩和检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、一般情况

2016年6月至2017年3月共4 113例女性在我院门诊接受人工流产手术，符合纳入标准的研究对象为309例，占7.5%，研究对象的基本情况见表1。

二、年轻未育女性避孕行为的单因素Logistic回归分析

以年龄、学历、职业、孕次、男方避孕态度为自变量，进行单因素二元 Logistic回归分析。结果显示，年龄增加、文化程度提高、从业人员、男方关心避孕程度增加是年轻未育女性避孕行为的保护因素(表2)。

表2 年轻未育女性避孕行为的单因素Logistic回归分析

三、年轻未育女性人工流产术前后所选择的避孕方法

比较研究对象人工流产术前、术后所选避孕方式。在309例研究对象中，术后均立即摒弃低效避孕方式，选择中效避孕方式者由术前的83.5%降至术后的12.0%，选择高效避孕方式者由术前的2.9%(COC)显著提高到术后的88.0%(COC和LARC)，术后264例研究对象选择COC，占85.4%；8例研究对象选择LARC，仅占2.6%(表3)，其中2例选择IUD，6例选择IUS。

表3 年轻未育女性人工流产术前后避孕方式选择情况(N=309)

四、年轻未育女性未选用LARC的原因

研究对象未选用LARC的原因依次如下：担心LARC影响生育力(39.5%)、担心LARC相关并发症(23.3%)、担心宫腔手术操作风险(17.8%)、PAC人员未予以详尽解释(7.1%)、认为LARC价格昂贵(4.9%)、父母或家属不同意使用(4.2%)、其他原因(3.2%)，详见表4。

表4 年轻未育女性未选用LARC的原因分析

五、术后随访和避孕方式续用情况

本研究进行4次随访发现，在术后第1、3、6、12个月，术后即刻落实COC者续用率分别为86.0%(227/264)、64.6%(166/257)、35.1%(88/251)、7.7%(4/52)(P<0.05)，术后即刻落实LARC者续用率为75.0%(6/8)、75.0%(6/8)、62.5%(5/8)、66.7%(2/3)，提示COC的续用率显著下降，而LARC的续用率则相对稳定。随访至第6个月时，使用COC者再次非意愿妊娠的发生率为2.8%(7/251)，明显高于LARC使用者的0.0%(表5)。

表5 术后随访和避孕方法的续用情况[n(%)]

讨 论

随着社会经济和网络媒体的迅速发展，年轻女性初次性行为低龄化、未婚同居逐年增多，且5～10年内暂无生育计划，这是目前我国常见的重复流产人群，更加需要高效、长效、可逆的避孕方式。2017年美国妇产科医师学会(ACOG)认为LARC可在年轻未育女性中作为一线避孕方式推广[4]。目前，LARC落实率在已完成生育计划的女性中高达33.9%[5]，但其在年轻未育女性中使用情况却不容乐观。本研究显示，人工流产术后研究对象均立即摒弃低效避孕方式，88.0%的研究对象选择了高效避孕方法，但LARC的占比仅为2.6%，与既往同类报道[6]结果相似。进一步随访发现，LARC的续用率和有效性均优于COC，COC虽为高效避孕措施，但需每天服用，且能否发挥避孕作用需取决于使用者的依从性[7]，大部分女性难以坚持每天定时服药，亦不了解漏服药物后的补救方法，在未咨询医务人员的情况下自行随意更换避孕方式。相比之下，LARC具有一经放置，可以几乎被主体“遗忘”的优势。本研究结果显示术后12个月随访时，LARC的续用率仍维持在60%以上，稍低于国外报道的80%[8]。这可能与本研究纳入的样本量偏小有关，但LARC可以稳定持续地发挥3～10年的高效避孕作用，这对于降低非意愿妊娠及重复流产具有重要意义。因此，有必要充分了解年轻未育女性对LARC低接受度的原因。

国外学者探究阻碍LARC推广落实的影响因素，认为可能与LARC的错误认知、价格成本相对较高、缺乏隐私保密性、缺乏有效回访等因素关系密切[9]。本研究调查分析显示，研究对象未选择使用LARC的主要原因是担心LARC对远期生育能力的影响及其引起的相关并发症；其次是对宫腔内侵袭性手术操作的恐惧心理，年轻未育女性对“异物”容易产生抵触心理，过度畏惧LARC放置术或取出术中的疼痛，因此倾向于术后立即落实无创、服药简单方便和单次支付价格低的COC避孕方式。事实上，大量研究已证实LARC是一种安全性极高、不增加盆腔感染风险、对全身干扰较少、取出后可立即恢复生育能力的避孕方式，且其适用于未生育女性[10-12]。但是，计划生育服务提供者在临床实践中，对年轻未育女性是否应该首选LARC进行避孕的观点认知尚不一致，且往往未详尽解释宫腔手术操作的体验感，降低了研究对象对医务工作者的信任度和满意度。此外，研究对象的年龄、文化程度、男方对于避孕的关心程度、购买力等因素亦对避孕决策有着重要影响，本研究观察到的影响因素与国外之前文献[13-15]报道的相关避孕行为影响因素一致。

综上，LARC在年轻未育女性中落实率极低，究其原因一方面是研究对象缺乏全面、系统及科学的避孕知识及自主决策能力，另一方面是计划生育服务提供者未能详尽予以避孕知识指导，未深入探究年轻未育女性的避孕困境和需求。因此，计划生育服务提供者应通过有效途径加强LARC相关知识的学习，不断更新避孕观念和提升宣教、咨询技巧，更正年轻女性对LARC的错误认知状态，降低对宫腔手术操作的畏惧心理，提高年轻女性对LARC的接受度。