不同剂量来曲唑用于Ⅱ型排卵障碍者FET子宫内膜准备的研究

曹蓓，张娟，李艳萍，张琼

(1.株洲市中心医院生殖医学中心，株洲 412000；2. 中南大学湘雅医院妇产科生殖医学中心，长沙 410008)

排卵障碍是导致女性不孕的主要原因之一，约20%～25%的妇女存在慢性排卵障碍[1]。1993年世界卫生组织(WHO)将不排卵妇女分为三大类，临床上大部分患者属于Ⅱ型排卵障碍，这类患者血清雌激素和促性腺激素水平经常在正常范围，但下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常，常表现为月经不规律、无排卵或稀发排卵和异常升高的LH及LH/FSH比。多囊卵巢综合征(PCOS)患者即属于这类，约占下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常排卵障碍性不孕的90%[2]。这类患者很难保证其卵泡发育与子宫内膜生长的同步性及胚胎发育和内膜环境的同步性，尤其是在冻融胚胎移植(FET)周期中，FET周期获得成功妊娠除了需保证移植的胚胎质量外，还需要创造最适宜胚胎着床的子宫内膜环境，再进行适时的优质胚胎移植，子宫内膜的准备方案与FET的成功率有着直接的相关性[3]。对于Ⅱ型排卵障碍患者目前临床上有两类方案进行内膜准备，分别为激素替代治疗(HRT)方案和促排卵方案，如何选择最适宜患者的内膜准备方法，是FET周期成功妊娠的关键因素之一。本研究观察HRT方案和促排卵方案应用于Ⅱ型排卵障碍患者的妊娠结局，以期为临床应用提供参考。

资料和方法

一、研究对象及分组

本研究在获得患者充分知情同意并签署相关同意书的前提下，严格按照纳入和排除标准，招募2013年9月至2017年11月就诊于湘雅医院生殖中心有指征需进行FET助孕治疗的Ⅱ型排卵障碍性不孕症患者共92例。本研究经湘雅医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：(1)年龄22～37岁；(2)Ⅱ型排卵障碍：即下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常、卵巢储备功能正常者，其中PCOS患者诊断采用2003年欧洲人类生殖与胚胎学会/美国生殖医学学会(ESHRE/ASRM)的鹿特丹会议推荐的PCOS标准。(3)保存有前次鲜胚周期第3天的两枚8C/I胚胎；(4)IVF周期行全胚冷冻或新鲜周期移植失败(一般是1个鲜胚周期失败)保存有冻胚者，采卵术后恢复月经至少2 次以上者；(5)符合FET适应证且无妊娠禁忌证；以上5项条件均符合者纳入研究。

排除标准：(1)内膜准备过程中子宫内膜过薄(<7 mm)或内膜过厚(>16 mm)，曾行内膜修整者；(2)子宫内膜异常病变或患有子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫腺肌症、子宫畸形和疤痕子宫等及附件包块者；(3)不明原因不孕或免疫性不孕；(4)卵巢手术史及盆腔结核史；(5)行FET内膜准备时发现输卵管积水或宫腔积液；(6)来曲唑(LE)促排卵准备内膜过程中由于卵泡生长异常需联合应用其他促排卵方法，或LE促排卵准备内膜过程中无卵泡发育者；(7)合并存在甲状腺疾病、糖尿病等内科合并症；存在库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生等可引起高雄激素血症的疾病。

采用病例-完全随机分组研究的方法和要求，先按照SPSS软件提供的完全随机数字表，遵循完全随机原则进行分配，最终纳入研究65个周期(其中HRT周期取消6例，LE周期因添加了雌激素和HMG准备内膜的取消21例)。根据内膜准备方案不同分为LE促排卵组(LE组，45个周期)和HRT组(20个周期)，其中LE组又根据LE给予的剂量不同分为LE低剂量组(24个周期)和LE高剂量组(21个周期)。

二、研究方法

1. LE组内膜准备方案：入选患者均于月经周期第3天抽血查基础性激素水平(包括FSH、LH、E2、PRL、T)，激素水平异常且为PCOS者予达英-35(0.035 mg炔雌醇+2 mg醋酸环丙孕酮/片，拜耳医药，德国)预处理，调整各激素水平至正常值。在月经周期第3天阴道B超检查示无卵巢囊肿等异常者，予LE(Letrozole，芙瑞，2.5 mg/片，江苏恒瑞医药)口服。LE低剂量组：口服2.5 mg/d；高剂量组：口服5.0 mg/d，连续5 d(月经周期第3～7天)。月经周期第10天开始阴道超声监测并记录卵泡发育及内膜生长情况，当卵泡平均直径≥14 mm，开始予尿LH半定量试纸测定尿LH值，当卵泡直径≥18 mm、内膜厚度≥7 mm、半定量LH试纸值>45时，检测E2水平。若E2≥732 pmol/L、P<4.76 nmol/L、LH>45 U/L，继续B超监测至优势卵泡排卵；若E2≥732 pmol/L，P<4.76 nmol/L，仍无内源性LH峰者，当日中午12∶00 AM予HCG(珠海丽珠制药)10 000 U肌肉注射模拟LH峰诱发排卵。如卵泡未排出发生黄素化未破综合征(LUFS)者以注射HCG日后第4天行FET；如优势卵泡发生破裂排卵，则在排卵后第2天行FET。观察胚胎复苏情况，选8C/I优胚2枚适时移植。记录排卵前的内膜厚度及分型情况(内膜分型按内膜分型标准[4]分为A、B、C三型)、移植日内膜厚度。于排卵日或HCG日后2 d起每天黄体酮针剂(浙江仙琚制药)40 mg im行黄体支持，依据血清P水平调整黄体酮用量，持续用药至移植后10周。

2. HRT内膜准备方案：入选患者预处理同前，月经周期第3天阴道B超检查无卵巢囊肿等异常者，口服戊酸雌二醇(补佳乐，1 mg/片，拜耳医药，德国)3 mg，2次/d×5 d，月经周期第8天开始予阴道超声监测并记录内膜生长情况，依据监测结果调整用药，戊酸雌二醇最大剂量14 mg/d。当内膜厚度≥7 mm时记录内膜分型并检测E2及P水平，予黄体酮递增法转化内膜：20 mg肌肉注射，1次/d×1 d，第2天增至40 mg肌肉注射，1次/d至移植后10周。注射黄体酮后第4天选择2枚8C/I胚胎行FET，观察胚胎复苏情况，记录转化前的内膜厚度及分型情况、移植日内膜厚度。黄体支持同LE组。

3. FET及妊娠结局判断：对患者前一周期行玻璃化冷冻保存的胚胎进行复苏，按照胚胎评级标准[5]对复苏后的胚胎质量进行判断：Ⅰ级胚胎：细胞均匀等大，细胞质均匀，细胞碎片小于5%。选择8C/Ⅰ级的2枚胚胎进行FET。

FET后12 d检测血清β-HCG，>10 U/L者确认为生化妊娠；移植后第28天阴道B超检查，提示子宫内可探及孕囊并有原始心管搏动者确认为临床妊娠；仅见孕囊无原始心管搏动者，于移植后第35天再次复查阴道B超确定是否继续妊娠。临床妊娠者均随访到分娩。

4. 主要观察指标[6]：临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%，胚胎着床率=孕囊数/总移植胚胎数×100%，活产率=获得活产患者数/移植周期数×100%。

三、统计学分析

结 果

一、LE高剂量组、LE低剂量组和HRT组患者一般情况比较

3组患者的年龄、体重指数(BMI)、不孕年限、基础性激素水平等比较均无显著性差异(P>0.05)，组间具有可比性(表1)。

表1 各组患者一般情况比较 (-±s)

二、3组患者不同方案准备子宫内膜的实验室指标及临床结局比较

比较各组的实验室指标及临床结局发现，LE高剂量组的平均成熟卵泡数显著多于LE低剂量组(P=0.008)。LE低剂量、高剂量组间的排卵前E2水平及子宫内膜厚度、移植日内膜厚度比较均无显著性差异(P>0.05)。LE低剂量、高剂量组的移植日内膜厚度均显著大于HRT组(P=0.013)，而LE低剂量、高剂量组的排卵前E2、P激素水平与HRT组黄体酮转化日比较均无显著性差异(P>0.05)。LE低剂量组的A型内膜发生率最高(41.67%)，HRT组A型内膜发生率最低(10.00%)，两组间比较有显著性差异(P<0.05)；LE低剂量、高剂量组的C型内膜发生率均为0.00%，显著低于HRT组(10.00%)(P<0.05)。采用多个样本率间的多重比较χ2分割法比较LE低剂量、高剂量组及HRT组患者的妊娠结局，结果显示LE低剂量组和HRT组的胚胎着床率、临床妊娠率和活产率显著高于LE高剂量组(P<0.05)(表2)。

表2 各组患者不同方案准备子宫内膜的临床资料比较[(-±s)，%]

讨 论

FET的重要目的是为有冻存可利用胚胎的患者提供多次移植的机会，从而提高每个取卵周期的累积妊娠率，减少再次卵巢刺激的费用和风险，提高卵母细胞利用率。FET成功的关键之一在于能否确保FET内膜准备的过程(促排卵周期和自然周期)中卵泡发育与内膜生长的同步性及子宫内膜的容受性。然而下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常的Ⅱ型排卵障碍患者，因常表现为无排卵或稀发排卵(PCOS患者多属于此类)[2]，对这类患者很难确保其卵泡发育与内膜生长的同步性及胚胎和内膜的同步性，对这类患者在进行FET治疗时，如何选择适宜的、个性化的FET内膜准备方案，目前研究者们还无统一认识。

LE是一种高度特异性的非甾体类第三代P450芳香化酶(P450arom)抑制剂，能高效、选择性地抑制体内芳香化酶活性，阻碍雄激素向雌激素转化，降低体内雌激素水平，从而解除雌激素对下丘脑、垂体的负反馈，促进卵泡的发育。由于其能专一降低体内雌激素水平，且半衰期短、口服方便、安全廉价，相对克罗米芬(CC)不会使得子宫内膜增生不良、内膜粘附分子表达下调及粘液变稠不利精子通过[7-8]，因此对宫颈黏液及卵泡晚期子宫内膜影响小，促进排卵同时对子宫内膜及宫颈黏液无不利影响[9]。最近还有学者认为，由于PCOS不孕女性的芳香化酶活性是增加的，故针对PCOS患者用LE治疗，不仅可改善该类患者排卵情况，同时可增加子宫内膜相关基因的表达，为胚胎种植提供更好的子宫内膜环境[10-11]。目前对于PCOS患者使用LE促排卵方案行FET子宫内膜准备是否更优于HRT准备方案，仍未达成共识。本研究拟采用前瞻性的病例完全随机对照研究来探讨比较不同剂量LE促排卵周期与HRT周期准备子宫内膜对FET妊娠结局的影响。

本研究两组不同剂量LE促排卵时的卵泡生长情况比较，发现LE高剂量组的平均成熟卵泡数显著优于LE低剂量组(P<0.05)，认为LE高剂量组较LE低剂量组可获得更多成熟卵泡，这可能是因为稍高剂量的LE对雌激素的抑制作用更强，更有利于内源性的FSH和LH分泌增加，促使相对多的卵泡发育。国内外的相关研究也多认为LE高剂量组的促排卵效果优于LE低剂量组[12-14]。两组间的排卵前子宫内膜厚度、移植日内膜厚度比较无显著性差异，与Biljan等[12]研究结果相似。LE低剂量组的A型内膜发生率显著高于HRT组(P<0.05)，提示LE低剂量组的内膜情况优于LE高剂量组，这可能与LE对芳香化酶的抑制程度有关，抑制程度深则芳香化酶活性恢复慢，雌激素的血液浓度上升也慢。雌激素作用于子宫内膜间质细胞，分泌黏多糖，为增殖期子宫内膜的生长起支架作用[15]。雌激素的血液浓度上升变慢也会影响子宫内膜的增殖分化。

本研究中，在排卵前雌激素水平无显著性差异的情况下，LE不同剂量组的内膜厚度显著优于HRT组，且LE低剂量组的内膜分型亦显著优于HRT组，提示LE低剂量(2.5 mg)组的内膜容受性明显优于HRT组，能为FET创造更有利于胚胎着床的子宫内膜环境。这可能是因为促排卵方案是通过促排卵药物促使垂体、卵巢分泌内源性激素，模拟自然周期排卵的内分泌状态，使种植窗期间胞饮突充分表达[16]。而HRT组是运用大剂量的外源性雌孕激素去模拟自然周期排卵的内分泌状态，两种方案的激素来源不同，导致其与子宫内膜激素受体的亲和力存在一定差异。HRT中内膜胞饮突出现时间推迟，可能导致胚胎与子宫内膜发育不同步，继而影响子宫内膜容受性[17]。甚至有些HRT患者在大量外源性激素的刺激下，内膜厚度仍达不到移植要求，需放弃胚胎移植。本研究中HRT组用药9 d后因宫腔有积液取消周期的2例；因戊酸雌二醇过敏取消的1例；使用戊酸雌二醇后内膜未生长取消周期的2例；加大用药剂量后内膜仍未生长或反而变薄的1例。LE高剂量组因促排时内膜薄添加雌激素取消进组的10例，卵泡发育欠佳加用尿促性素(HMG)促排取消进组的5例；LE低剂量组卵泡发育欠佳加用HMG促排取消进组的6例。李颂军等[18]报道FET周期中使用LE(2.5 mg×5 d)行促排卵内膜准备组的移植日内膜厚度大于HRT组，分析认为可能是由于LE对子宫内膜容受性的积极作用(LE对子宫内膜及宫颈黏液无负面作用，能保持子宫内膜正常形态，使种植窗期间胞饮突表达充分，且可增加整合素αvβ3的表达)，使其在FET内膜准备中优于HRT。

本研究结果显示LE低剂量(2.5 mg)组、HRT组的妊娠率及活产率显著高于高剂量(5.0 mg)组(P<0.05)，提示LE低剂量组和HRT组较LE高剂量组能获得更好的临床结局。但该结论目前仍存在争议，可能是因为样本量有限，以及优质胚胎本身的差异引起的。Badawy等[16]关于LE三种常用剂量(分别为2.5 mg、5.0 mg和7. 5 mg)用于不明原因不孕妇女的一项研究结果表明，LE用量增加并不提高妊娠率。但也有文献报道，LE组的临床妊娠率、生化妊娠率及活产率高于HRT组[18-19]。临床上，HRT方案应用需在较长一段时间内运用大剂量的外源性雌孕激素，大量的外源性激素药物增肝脏代谢负担，对身体的负荷重，有些患者甚至出现药物不良反应而取消周期，且费用较高、患者依从性差[20]。因此，我们认为Ⅱ型排卵障碍患者行FET内膜准备时，使用LE低剂量(2.5 mg)促排卵方案更有优势，更接近自然排卵状态，且其用药周期短、身体负荷轻、副反应小，值得进一步关注。而在促排卵失败需取消周期或卵巢功能减退患者在促排卵方案中出现低反应时，HRT则是FET内膜准备的一个最可行的补充方案。但因本文纳入样本数量较少，后期仍需要更多中心、更大样本量的随机对照研究来证实LE低剂量方案用于FET内膜准备的优势。

综上所述，本研究认为LE低剂量(2.5 mg)方案用于FET周期内膜准备更有优势，能获得更好的妊娠结局，且其用药更少，经济效益更高。但本研究未对LE的最佳使用时间进行比较，故个体化的、最佳内膜准备方案尚需后续研究探讨。如何为排卵障碍或月经不规律患者选择更适宜、更个体化的FET周期内膜准备方案仍是我们追寻的目标。