迟发性脾破裂出血伤残鉴定分析

谢楚泽 赵璇君

汕头市公安局金平分局司法鉴定中心，广东 汕头 515000

一般情况下，外伤性脾破裂患者在受伤后会很快表现出对应症状，因此对其的诊断和治疗也比较容易。但是还有部分患者，不会在受伤后短时间内表现出相关症状，而是在受伤后几天甚至是几周后才表现出对应的脾破裂症状，这种情况临床上一般称为迟发性脾破裂。由于迟发性脾破裂存在一定的发病间隔，病情存在一个隐匿期，因此给患者进行外伤和脾破裂之间的因果关系以及伤残鉴定存在一定困难。本次研究选取2016年1月到2017年1月期间在我院接受治疗的迟发性脾破裂患者共25例作为研究对象，对患者出血伤残情况进行鉴定。

一、资料与方法

(一)一般资料

选取2016年1月到2017年1月期间在我院接受治疗的迟发性脾破裂患者25例作为研究对象，对患者出血伤残情况进行鉴定。其中男性17例，女性8例，年龄在20-55岁，平均年龄(46.5±6.4)岁；受伤原因如下：15例因为外力击打和钝性物体打击，7例患者因为高空坠落导致，3例患者为其他原因。本次研究中不同患者出现对应的脾破裂症状的时间不一样，其中14例在受伤后2-7天内出现，6例在受伤后14-21天出现，还有5例患者在受伤后三周才出现症状。对患者进行影像学检查，结果显示，脾脏无阳性发现的占11例，存在阳性发现的14例。治疗方面，需要实施全脾切除手术的15例，需要实施部分切除的4例，实施缝合修补手术的2例，保守治疗4例。

(二)伤残鉴定方法

按照全国脾脏外科学术研讨会制定的“脾脏损伤程度分级”标准进行伤残鉴定，具体分为1-4级。其中一级标准：脾被膜以及实质存在轻度损伤，手术条件下脾脏伤口长度小于5厘米，深度小于1厘米；二级标准：脾脏损伤长度大于5厘米，深度大于1厘米；但是脾门没有受伤，同时脾段血管未受损；三级标准：患者脾脏伤口延伸至脾门，脾脏部分出现断离，脾叶血管受损；四级标准：脾脏存在大面积损伤破裂，脾蒂、脾动脉或者静脉主干受到严重损伤。

按照“人体损伤程度鉴定标准”对患者进行伤情鉴定，具体分为重伤二级、轻伤二级、轻伤一级。

按照“道路交通事故受伤人员伤残评定”对患者实施伤残评定，脾切除为八级，脾脏部分切除为九级，脾脏破裂修补为十级。

二、结果

本次研究中，经鉴定一级损伤患者5例，二级损伤患者5例，三级损伤患者10例，四级损伤患者5例；对所有患者进行治疗，其中22例患者经治疗恢复健康，还有3例患者因为多发性脏器功能衰竭而死亡，死亡率为12%；22例治愈出院的患者中，13例患者为重伤2级，2例患者为轻伤1级，3例患者为轻伤二级，还有4例患者不评定；14例患者为八级伤残，2例患者为九级伤残，3例患者十级伤残，还有3例患者不构成伤残。

三、讨论

人体腹腔内脏器很容易受到损伤，尤其是脾脏。这是因为腹部具有很大的表面积，而且腹壁由软组织构成，无骨骼结构对其起到保护作用。这种情况下，一旦受到外力作用，腹腔内脏器往往成为直接的受力点，因此很容易出现损伤。另一方面，脾脏是一种实质性器官，由相关的韧带对其实施支持和固定，同时脾脏内部具有丰富的血液；虽然脾脏外部有一层被膜，但是这层被膜很难起到保护作用，加上脾脏自身组织质地比较软脆，因此受到外力打击时，很容易就出现损伤。

基于此，临床上很多外伤性脾破裂患者，大部分脾破裂患者会在受伤后短时间内出现对应症状，但是还有部分患者则会出现迟发性表现，这类情况一般被称为迟发性脾破裂。由于受伤早期无典型症状，而出现脾破裂症状的时间与受伤时间存在一定间隔，这使得针对迟发性脾破裂患者的伤残鉴定不易为他人接受。

迟发性脾破裂指的是腹部损伤48小时以后出现对应症状，其实患者在受伤早期就存在脾脏包膜下破裂，也就是假性破裂。这时候出血主要局限在脾脏包膜下，因此患者一般不会表现出相关的脾破裂症状。随着病情发展，患者出血逐渐增多，当张力达到一定程度，就会引起被膜破裂，这时候就是脾脏真性破裂，这种情况下患者就会表现出对应症状。

针对迟发性脾破裂患者的伤残鉴定，要注意从以下几个方面着手。一是要明确患者具有外伤史，这可以从两个渠道得到证实。办案机关对患者受伤经过采集的相关证据，患者对应部位也就是左腹部以及相邻部位往往存在对应的外伤表现，如常见的皮肤挫伤、肋骨骨折，在对患者进行伤残鉴定的时候，要综合收集这些资料。二是要关注患者受伤后逐渐出现的相关症状。迟发性脾破裂患者在早期一般只会出现左上腹部的隐痛，因为这一阶段患者还处于假性破裂；当真性破裂发生，血液会对患者腹膜产生刺激，进而引发患者出现对应症状。这个时期患者往往出现腹痛、腹胀等表现，一般最先出现在左上腹，然后逐渐延伸到全腹部，但是腹痛腹胀等症状依然以左上腹最为明显。同时有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张，有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛。对患者进行检查，往往发现红细胞下降，血红蛋白下降，同时红细胞压积也出现进行性降低。

三是早期通过进行B超、CT等检查，对患者受损程度进行判断，这有助于对患者病情做出明确诊断。四是病理检查结果是对迟发性脾破裂患者进行伤残鉴定的一个重要依据。病理检查能够准确确定患者是否存在脾脏肿大、质地变脆等表现，另一方面病理检查还可以对出血区炎性肉芽组织的增生、纤维化及含铁血黄素的沉积进行详细的观察分析。

本次研究结果显示，一级损伤患者5例，二级损伤患者5例，三级损伤患者10例，四级损伤患者5例；对所有患者进行治疗，其中22例患者经治疗恢复健康，还有3例患者因为多发性脏器功能衰竭而死亡，死亡率为12%；22例治愈出院的患者中，13例患者为重伤2级，2例患者为轻伤1级，3例患者为轻伤二级，还有4例患者不评定；14例患者为八级伤残，2例患者为九级伤残，3例患者十级伤残，还有3例患者不构成伤残。

针对迟发性脾破裂患者进行伤残鉴定，往往存在一定困难；在实践环节，患者要拥有明确的左腹部或者左肋部外伤，同时还要针对患者进行临床症状鉴定和影像学检查，综合各方面资料，要注意排除患者自身的脾脏疾病，还需要注意排除患者二次受伤的可能性；结合针对迟发性脾破裂患者治疗方案的合理性进行综合判断。