吞咽动作观察疗法对脑卒中患者吞咽障碍的影响

李波 曾明 朱明锦 汪亚群 杨桂芬 孙迪 王魏伟 黄楚楚 叶苏

[摘要] 目的 探討吞咽动作观察疗法对脑卒中患者吞咽障碍的影响。 方法 选取2018年9月～2019年1月于浙江省立同德医院康复医学中心收治的脑卒中伴吞咽障碍患者32例，按随机数字表法分为治疗组（16例）和对照组（16例）。两组患者均接受常规吞咽康复治疗，治疗组在常规吞咽康复治疗前辅以吞咽动作观察疗法，即先看吞咽动作视频10 min，然后再开始常规吞咽治疗。对照组则采取常规吞咽康复不辅以吞咽动作观察疗法，而采用看风景及建筑物视频10 min，再开始常规吞咽治疗。两组患者治疗频率均为每周5次，持续8周。分别于治疗前、治疗8周后对两组患者采用进食评估问卷调查（EAT-10）、经口进食能力评估（FOIS）及渗透-误吸评估（PAS）对脑卒中期患者的吞咽功能进行评定。 结果 治疗前两组患者各项评价指标评定差异无统计学意义（P>0.05）;治疗8周后，两组患者上述指标较治疗前均有所改善（P<0.05），且与对照组相比，治疗组的EAT-10评分（18.87±6.07）、FOIS评级（5.20±1.10）、PAS评级（2.43±1.07）的改善较对照组显著（P<0.05）。 结论 吞咽动作观察疗法有助于改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能。

[关键词] 动作观察疗法;镜像神经元;脑卒中;吞咽功能障碍

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）27-0104-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of swallowing action observation therapy on swallowing dysfunction in stroke patients. Methods 32 patients with stroke and swallowing dysfunction admitted to the Rehabilitation Medical Center of Zhejiang Provincial Tongde Hospital from September 2018 to January 2019 were randomly divided into treatment group（16 cases） and control group（16 cases）. Both groups received routine swallowing rehabilitation. The treatment group was treated with swallowing action observation before routine swallowing rehabilitation， that was， the swallowing action video was first seen for 10 minutes， and then conventional swallowing treatment was started. In the control group， routine swallowing rehabilitation was taken without being supplemented with swallowing action observation therapy， and the scenery and building video were taken for 10 minutes， and then conventional swallowing treatment was started. The frequency of treatment in both groups was 5 times a week for 8 weeks. The swallowing function of patients with mid-stroke was assessed in two groups of patients before and after treatment for 8 weeks using the eating assessment tool（EAT-10）， functional oral intake scale （FOIS）， and penetration and aspiration scale（PAS）. Results There was no significant difference in the evaluation indexes between the two groups before treatment（P>0.05）. After 8 weeks of treatment， the above indexes were improved compared with those before treatment（P<0.05）. And the EAT-10 score（18.87±6.07）， FOIS rating（5.20±1.10）， and PAS rating（2.43±1.07） in treatment group were significantly improved than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Swallowing action observation therapy can improve the swallowing function of patients with dysphagia in stroke.

[Key words] Motion observation therapy; Mirror neurons; Stroke; Swallowing dysfunction

吞咽功能障碍是卒中后较常见且非常严重的功能障礙之一[1]，超过50%的脑卒中幸存者会出现吞咽障碍[2]。卒中后吞咽障碍会增加吸入性肺炎、脱水及营养不良的风险，严重影响患者的生存质量，最终导致病死率增加[3，4]，给国家、社会及家庭带来了沉重的负担。因此，吞咽困难的治疗对于中风的恢复非常重要。目前对于吞咽困难的治疗方法主要包括：吞咽训练、冷刺激、鼻胃管饮食和吞咽电刺激等，临床实践中发现虽然部分患者吞咽功能得到恢复，但就整体效果来看治疗脑卒中吞咽障碍仍然是非常困难的[5]。

本研究成员在临床工作中发现，很多存在吞咽障碍的脑卒中患者，其吞咽功能有不同程度地受损，但是，其观察和理解他人动作的能力却没有丧失，且吞咽也是一种可以被部分观察到的动作。因此，我们设想：通过吞咽动作观察的方法来促进脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的恢复。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2018年9月～2019年1月于浙江省立同德医院康复医学中心收治的脑卒中患者32例。采用随机数字表法将受试者分为治疗组和对照组，每组16例，治疗过程中按剔除及脱落标准、中止观察标准进行病例排除。最后纳入统计分析共32例，其中，治疗组16例，对照组16例。两组患者的年龄、性别、病程、卒中类型、脑区受损部位比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究经浙江省立同德医院伦理委员会批准。

入选标准：①符合中华医学会神经病学分会制定的脑卒中诊断标准[6];②单侧脑卒中;③首次脑卒中患者;④病程1～5个月;⑤所有纳入的患者及家属均签属知情同意书;⑥年龄25～70岁;⑦简易精神状态量表（Mini-mental state examination，MMSE）评分≥24分，可配合治疗;⑧经吞咽造影检查确定为吞咽障碍;⑨国际标准视力表检查，双眼视力或矫正视力≥1.0;⑩生命体征稳定，能够耐受每天的治疗量。

排除标准：①非首次发作的脑卒中;②存在其他影响患者吞咽功能的疾病（如神经肌肉接头、颅神经病变、肌肉疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病、口咽部器质性病变、食管性疾病等）;③不配合治疗;④精神心理疾病;⑤存在单侧空间忽略;⑥眼科视力检查异常。剔除及脱落标准：①治疗过程中并发其他严重疾病;②患者治疗依从性差，未完成治疗自动终止者。中止观察标准：①出现病情严重加重者应立即中止观察;②患者自行退出研究。

1.2 治疗方法

两组患者均予以相应的常规药物治疗，如控制血压、控制血糖、营养神经、抗血小板聚集、稳定血脂斑块等。两组患者均接受常规吞咽康复治疗：如口腔感觉训练、口腔运动训练、电刺激、针刺等。治疗组在常规吞咽康复治疗前辅以吞咽动作观察疗法，5 d/周，1次/d，10 min/次，即看吞咽动作视频10 min，然后再开始常规吞咽治疗。对照组则采取看风景及建筑物视频10 min，再开始常规吞咽治疗。两组患者治疗均持续8周。

吞咽动作观察疗法：治疗师将吞咽动作视频储存在手机中，在治疗前通过手机给受试者播放该视频给受试者观察，治疗师确保受试者可以看清视频内容，以及确保受试者将注意力集中在视频上，并告知受试者将在之后的吞咽治疗中努力模仿视频中的吞咽动作。本研究所用的吞咽动作视频内容包括观看一个男子正面吃东西的视频和一个吞咽动作的动画示意视频。风景及建筑物视频则为一处花园中心的喷泉视频。

1.3评定方法

分别于治疗前和治疗8周后采用进食评估问卷调查（eating assessment tool，EAT-10）、经口进食能力评估（functional oral intake scale，FOIS）及渗透-误吸评估（penetration and aspiration scale，PAS）对脑卒中期患者的吞咽功能进行评定。

1.3.1 EAT-10  共有10项与吞咽障碍相关的问题。每一项问题分为5个分数等级（0、1、2、3、4分）。各项最高得分为4分，各项0分为正常，4分为严重吞咽障碍，总分40分。每项评分在3分及以上为吞咽功能异常[7]。

1.3.2 FOIS  该量表从1～7共分为7级。1级：完全不能经口进食;2级：依赖管饲进食，最小量尝试进食食物或者液体;3级：依赖管饲进食，经口进食单一质地的食物或液体;4级：完全经口进食单一质地的食物;5级：完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的制备或代偿;6级：完全经口进食不需要特殊准备，但有特殊的食物限制;7级：完全经口进食没有限制[8]。

1.3.3 PAS  该评分通过对患者的吞咽造影检查进行评级，分为8个等级。1级：食物未进入气道;2级：食物进入气道，存留在声带以上，并被清除出气道;3级：食物进入气道，存留在声带以上，未被清除出气道;4级：食物进入气道，附着在声带，并被清除出气道;5级：食物进入气道，附着在声带，未被清除出气道;6级：食物进入气道，进入声带以下，但可被清除出气道或清除入喉部;7级：食物进入气道，进入声带以下，虽用力亦不能清除出气管;8级：食物进入气道，进入声带以下，无用力清除表现[9]。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0版统计学软件进行统计分析。性别、脑卒中类型、脑区病损部位等计数资料采用χ2检验。病程、年龄、EAT-10等均为符合正态分布的计量资料，其组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。FOIS、PAS为等级资料，其组内数据治疗前后的比较采用非参数检验的配对样本Wilcoxon检验，组间数据的比较均采用非参数检验的独立样本Mann-Whitney U检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，两组患者的各项评价指标间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗8周后，两组患者的EAT-10评分、FOIS评级、PAS评级均优于治疗前（P<0.05），且治疗组EAT-10评分、FOIS评级、PAS评级優于对照组（P<0.05）。见表2。

3 讨论

以往研究表明吞咽是一种复杂的感觉运动整合[10]，涉及到大脑皮质和皮层下的神经之间的相互作用，脑卒中吞咽障碍患者做吞咽活动时，其大部分与吞咽功能相关的大脑皮层激活程度是下降的，因而无法进行完全的吞咽活动[11]。传统的吞咽困难治疗方法主要是从外部训练、刺激吞咽器官，这是一种自下而上的手段，但这些外周的强化性刺激受到大脑感觉统合能力的影响且在神经系统病理状态下，临床效果有限。因此近若干年来，吞咽困难的临床康复治疗未有突破性的进展。

随着镜像神经元系统（mirror neuron system，MNS）的发现，为脑卒中吞咽障碍的康复治疗提供了新思路。镜像神经元是指人们观察他人做动作和自己执行该动作引起相同脑皮质神经元激活，即具有“动作观察-执行匹配制”的神经元[12-13]。MNS系统的两个特征就是观察-理解和这种“观察-执行匹配机制”在动作观察、动作理解、动作模仿、运动想象、运动学习等过程中起重要作用。而这些神经生理学过程又极大地影响着运动学习进程，在运动学习中通过动作观察、意图理解等激活MNS系统而发挥作用，目前的研究中已经发现人脑中多个脑功能区可以在动作观察中激活，其中部分脑功能区存在MNS，如Brodmann 大脑分区（Brodmann areas，BA）中的BA40、BA6等均存在MNS[14]。而健康人在观察和执行吞咽工作时，BA40、BA6同样产生兴奋。Kawai等[15]对12位健康的成人受试者分别进行了单纯听觉刺激、单纯视觉刺激和视觉+听觉混合刺激三种不同的刺激，在刺激时进行任务态功能磁共振（tasking-state fMRI，ts-fMRI）检查发现：当单纯听觉刺激时，受试者的辅助运动区（supplementary motor area，SMA）激活;当单纯视觉刺激时，受试者的双侧大脑的运动前区（premotor area）、初级运动皮层（primary motor area）被激活，左侧大脑的前额叶（prefrontal area）也被激活;当视觉+听觉混合刺激时，受试者的双侧大脑的前额叶、运动前回被激活;而辅助运动区、运动前回正是位于大脑Brodmann分区的BA6区，为MNS分布区。Ushioda等[16]让10位健康的受试者接受一个视觉+听觉的刺激，对照的视听觉刺激采用观察一个静态的左侧面部图像和人工合成声;然后通过脑磁图（Magnetoencephalography，MEG）激活大脑皮层的激活情况，发现当动态动作和静态图片开始出现时，受试者视觉皮层-BA18被激活;当喝水声音和人工合成声一开始出现时，受试者的听觉皮层-BA41、BA42被激活;特别当喝水动态动作出现前620～720 ms，以及喝水动态动作与其他刺激一起出现前620～720 ms，受试者的MNS分布皮层-BA6、BA40被激活;而且还发现，单纯观察喝水动态动作时检测到的MEG，与观察喝水动态动作+听喝水声检测到的MEG的潜伏期、波幅有统计学上的差异。这就表明MNS在吞咽时也发挥作用，存在一部分吞咽相关的MNS[17]。很多脑卒中吞咽障碍患者虽然吞咽功能有不同程度的受损，但是观察和理解他人动作的能力却没有丧失，吞咽作为一种可以被部分观察到的动作，人脑中又存在吞咽相关的MNS，这为利用观察吞咽动作行为来激活脑卒中患者MNS系统来改善吞咽功能提供了可能。近年来基于镜像神经元理论的动作观察疗法、运动想象、动作模仿及运动学习已经成为运动、言语、认知等功能障碍康复的重要策略[18-20]。

本研究中两组患者治疗前各项评价指标均无显著性差异，治疗后两组患者EAT-10、FOIS、PAS较治疗前均有较明显改善，且治疗组的EAT-10、FOIS、PAS均优于对照组。如前所述，考虑这是由于吞咽也是一系列动作，认为这可能是通过吞咽动作观察的方法，激活脑卒中吞咽障碍患者的MNS（BA40、BA6等）;被激活的 MNS与支配吞咽活动相关的脑功能区之间形成有效的脑功能网络连接，从而促使脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能得到改善，吞咽功能的改善反馈回来再激活MNS，进一步促使受损的吞咽障碍相关脑功能网络重建，形成良性循环。即可能机制是基于镜像神经元的动作观察疗法可以通过动作观察激活大脑功能区（即：动作观察-动作执行的匹配系统-MNS），进而有效促进脑卒中患者吞咽功能等的恢复。

现代脑卒中康复的核心就是脑功能重塑，康复治疗手段最终目标亦即促进脑功能区的神经网络的重建。基于镜像神经元理论的疗法，在中枢神经系统内部可以直接激活MNS，从而使脑功能重塑的时机增多[21]，因此是一种自上而下的方法。而本研究采用的动作观察疗法，患者通过反复观察吞咽动作视频，可直接激活镜像神经元系统以促进吞咽功能区重组， 从而提高吞咽功能。此方法简单易配合，对身体状态要求相对较低，患者依从性好，还可以和传统吞咽困难治疗方法等相结合进一步提高疗效，这种简单易行的方法值得在脑卒中失语症患者康复治疗中推广应用。

综上本研究针对脑卒中吞咽功能障碍患者，将吞咽动作观察与传统的吞咽康复治疗技术相结合，发现此策略能显著提升脑卒中吞咽困难患者的吞咽功能，进一步拓展动作观察治疗在脑卒中吞咽功能障碍中应用的范围，也为脑卒中吞咽功能障碍的患者提供一项有效的治疗策略。本研究尚存在一些不足：样本量有限，需要在将来试验中进一步证实和补充;研究未对此方法的机制做相应的影像学及电生理方面的检测，在下一步研究中将予以补充运动诱发电位、功能磁共振或者脑磁图等研究。

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（收稿日期：2019-04-23）