阿帕替尼联合经导管肝动脉灌注化疗栓塞治疗中晚期肝癌临床研究的系统评价

王俊镔，张晶，卢冬彦，覃玉冰，叶小卫

原发性肝癌（PLC）是我国最常见的恶性肿瘤之一，每年新发PLC病例占全球50%以上，发病率已跃升至世界第2位［1］。目前PLC的具体发病机制仍有待进一步阐明，相关研究也认为其与病毒性肝炎、肝硬化和接触致癌物质如黄曲霉素等有关［2］。由于PLC起病隐袭、进展快速、恶化性高，临床上确诊时大多数HCC病人多为中晚期，手术切除率仅20.0%～30.0%，且术后复发率高，生存期短。而经导管肝动脉灌注化疗栓塞（TACE）可延长中晚期PLC病人生存时间，甚至经栓塞后可行手术切除，治愈小肝癌［3］。研究报道，中晚期PLC病人经TACE后治疗1年生存率46.0%、2年生存率11.8%；而直径小于5cm小肝癌经TACE后1年生存率100.0%、2年生存率92%、3年生存率78%、4年生存率67%［4］。甲磺酸阿帕替尼是小分子酪氨酸激酶抑制剂，可高度选择性地作用于血管内皮细胞生长因子受体-2（VEGFR-2），抑制肿瘤血管生成，从而发挥抗肿瘤作用［1］。目前阿帕替尼多用于胃癌晚期经二线以及二线以上治疗失败病人，但用于PLC病人的临床疗效及安全性仍待进一步探讨［5］。但相关肝癌的Ⅱ期临床研究中证实了阿帕替尼有一定疗效［6］。临床报道也提示阿帕替尼可明显提高客观缓解率（objective response rate，ORR）及疾病控制率（disease control rate，DCR）等，且不良反应发生率也较低［7］。本研究就已报道的阿帕替尼联合TACE治疗中晚期PLC病人相关研究进行荟萃分析，探讨阿帕替尼联合TACE与单纯TACE治疗PLC的有效性与安全性之间的差异，并为临床应用提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普期刊及中国生物医学文献数据库（CBM）等，查找关于甲磺酸阿帕替尼联合TACE与单纯TACE治疗中晚期PLC临床疗效对照的相关研究报道。检索关键词为：“经动脉化疗栓塞术”“阿帕替尼”“艾恒”“肝细胞癌”，“Transarterial Chemoembolization（TACE）”“Apatinib”“Hepatocellular Carcinoma（HCC）”。纳入文献语言限制为英文和中文。检索时限均为建库至2018年11月。

1.2 文献纳入标准（1）纳入文献需涉及阿帕替尼联合TACE与单纯TACE治疗的临床疗效对比；（2）研究类型：临床随机对照试验或回顾性队列研究；（3）研究对象：临床确诊的PLC病人，性别不限；（4）干预措施：对照组予单独TACE治疗，试验组在TACE治疗基础上加服甲磺酸阿帕替尼，具体方案、剂量及周期不限，但两组均需有较完整病案资料内容；（5）结局指标：包括生存率、ORR、DCR、血管内皮生长因子（VEGF）和基质金属蛋白酶-9（MMP-9），以及安全性相关指标：包括骨髓抑制、高血压、手足综合征及皮疹等；（6）为保证纳入研究结果的统计学意义，样本数不得少于30例。

1.3 文献排除标准病例报道、动物实验性研究，重复性文献，综述，及主要结局指标和病例数较少的文献资料。

1.4 资料获取与质量评价由2名评价员独立筛查文献、提取资料并交叉核对，确保文献提取数据一致，如有歧义，由第3位研究者讨论并最终决定。严格按照设定的纳入标准筛选文献，并按照修改后的Jadad量表（又称为Jadad评分或牛津评分系统，是独立评价临床试验方法学质量的工具）评价纳入研究文献的质量，具体包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法、退出与失访等方面。总分为7分，得分1～3分视为低质量研究，4～7分视为高质量研究。

1.5 统计学方法应用Review Manager（5.3版）软件进行统计学处理。Meta分析前先做各试验结果的异质性检验，检验结果I2＜50%，P＞0.05，则提示各试验同质性较好，采用固定效应模型进行荟萃分析；I2＞50%，P＜0.05，则说明纳入研究的各实验同质性差，则采用随机效应模型合并分析。对结局指标为连续变量的采用均数差（mean difference，MD）表示；为二分类变量资料用优势比（odds ratio，OR）表示；两者效应量均用95%置信区间（confidence interval，CI）表示。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果及质量评价共检索出相关文献62篇（PubMed 3篇、Cochrane Library 1篇、Embase 1篇、CNKI 20篇、万方15篇、维普10篇、CBM 12篇），其中英文5篇，中文57篇。去除重复文献后为30篇，阅读题目及摘要后去除学位论文3篇，病历报道4篇，研究对象及方法不符7篇，综述1篇，缺乏主要结局指标2篇，病例数较少研究2篇，同源数据研究报道1篇，最终纳入符合要求的文献10篇，中文文献9篇，英文文献1篇。其中8篇为随机对照试验，2篇为回顾性队列研究。

2.2 本项研究共纳入PLC病人716例其中358例病人接受阿帕替尼联合TACE治疗方案，358例病人接受单纯TACE治疗方案。其中共有高质量文献6篇，4分3篇，3分3篇；4篇为低质量文献。纳入各文献的基本特征总结如下。见表1。

2.3 结局指标的Meta分析

2.3.1 阿帕替尼联合TACE与单独TACE治疗的ORR与DCR 分别有5、5项研究（nORR＝274、nDCR＝274）报道了阿帕替尼联合TACE与单独TACE相比较的肝癌病人的1年ORR与DCR数据，根据异质性检验结果（I2ORR＝0%，Chi2＝0.68，P＝0.95；I2DCR＝0%，Chi2＝3.36，P＝0.50），均采用固定效应模型对ORR及DCR数据进行合并分析。Meta分析结果显示，阿帕替尼联合TACE治疗PLC的ORR与DCR均明显优越于单独应用TACE治疗（ORORR＝4.23，95%CI：2.19～8.18，P＜0.01；ORDCR＝5.38，95%CI：3.17～9.13，P＜0.01）。见图1，2。

2.3.2 阿帕替尼联合TACE与单纯TACE治疗的总体生存率 分别有5、4、2项研究（n6-m＝318、n1-Y＝276、n2-Y＝160）报道了阿帕替尼联合TACE与单独TACE相比较的肝癌病人6个月、1年、2年总体生存率数据，根据异质性检验结果I26-m＝0%，Chi2＝0.20，P＝1.00；I21-Y＝0%，Chi2＝0.33，P＝0.95；I22-Y＝0%，Chi2＝0.03，P＝0.87，均采用固定效应模型对病人6个月、1年、2年生存率结果进行合并分析。Meta分析结果显示，阿帕替尼联合TACE治疗PLC的6个月总体生存率、1年总体生存率、2年总体生存率明显优越于单独应用TACE治疗（OR6-m＝2.88，95%CI：1.77～4.69，P＜0.01；OR1-Y＝2.25，95%CI：1.32～3.84，P＜0.01；OR2-Y＝3.10，95%CI：1.31～7.34，P＝0.01）。见图3～5。

2.3.3 阿帕替尼联合TACE与单独TACE改善VEGF、MMP-9水平 分别有 5、4项研究（nVEGF＝382、nMMP-9＝276）报道病人治疗后VEGF、MMP-9水平变化情况，各研究间异质性检验结果为I2VEGF＝96%，Chi2＝97.53，P＜0.01；I2MMP-9＝60%，Chi2＝7.53，P＜0.01，均采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，阿帕替尼治疗组治疗后VEGF、MMP-9水平均比对照组低，差异有统计学意义（MDVEGF＝-87.32，95%CI：-109.32～-65.33，P＜0.01；MDMMP-9＝-536.68，95%CI：-622.79～-450.57，P＜0.01）。见图6，7。

表1 纳入经导管肝动脉灌注化疗栓塞（TACE）单纯或联合阿帕替尼治疗中晚期原发性肝癌10篇文献的基本特征

图1 经导管肝动脉灌注化疗栓塞（TACE）单纯或联合阿帕替尼治疗中晚期原发性肝癌的客观缓解率（ORR）

图2 经导管肝动脉灌注化疗栓塞（TACE）单纯或联合阿帕替尼治疗中晚期原发性肝癌的疾病控制率（DCR）

图3 经导管肝动脉灌注化疗栓塞（TACE）单纯或联合阿帕替尼治疗中晚期原发性肝癌的半年生存率

图4 经导管肝动脉灌注化疗栓塞（TACE）单纯或联合阿帕替尼治疗中晚期原发性肝癌的1年总体生存率

图5 经导管肝动脉灌注化疗栓塞（TACE）单纯或联合阿帕替尼治疗中晚期原发性肝癌的2年总体生存率

图6 经导管肝动脉灌注化疗栓塞（TACE）单纯或联合阿帕替尼治疗中晚期原发性肝癌治疗前后血清血管内皮生长因子（VEGF）变化情况

图7 经导管肝动脉灌注化疗栓塞（TACE）单纯或联合阿帕替尼治疗中晚期原发性肝癌血清基质金属蛋白酶-9（MMP-9）变化情况

2.3.4 阿帕替尼联合TACE与单独TACE并发症纳入10篇研究报道相关的并发症主要有发热、恶心呕吐、骨髓抑制、手足综合征、腹痛、腹泻、高血压、手足综合征、皮疹、瘙痒、蛋白尿等。其中阿帕替尼联合TACE试验组主要增加的并发症包括手足综合征、腹泻、高血压、蛋白尿、皮疹及瘙痒等，相比较于单纯TACE组差异有统计学意义（P＜0.05）；而发热、恶心呕吐、腹痛及骨髓抑制与单纯TACE治疗相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 经导管肝动脉灌注化疗栓塞（TACE）单纯或联合阿帕替尼治疗中晚期原发性肝癌的并发症

2.3.5 发表性偏倚 运用漏斗图（funnel plots）评估各研究是否有发表偏倚，主要观察ORR与DCR。ORR与DCR的漏斗图所示：两结局指标的漏斗图中各散点分布不均匀对称，提示存在发表偏倚可能。见图8，9。

图8 经导管肝动脉灌注化疗栓塞（TACE）单纯或联合阿帕替尼治疗中晚期原发性肝癌客观缓解率（ORR）的漏斗图

图9 经导管肝动脉灌注化疗栓塞（TACE）单纯或联合阿帕替尼治疗中晚期原发性肝癌疾病控制率（DCR）的漏斗图

3 讨论

目前PLC的外科手术切除仍是首选治疗方案，但肝癌早期诊断困难，因而可接受手术减瘤切除的病人比例少，且预后很差，生存期短。相较于全身化疗所带来的不良反应，TACE可直接提高肿瘤组织局部药物浓度，直接起杀伤作用，也可阻断肿瘤血供，使肿瘤细胞缺血、坏死并有效控制肿瘤进展。故非手术治疗的病人往往可将TACE作为治疗选择之一［18］。但肝脏的双重血供系统使得肝癌病人行多次介入治疗后仍有癌细胞残留，且肝癌病人体内的VEGF和MMP-9等多种因子在TACE后组织缺血缺氧状态下表达增多［19-20］，可能是引起肿瘤复发及癌转移的机制之一［21］。研究表明VEGF可以促进血管内皮细胞增殖，增强血管通透性，参与促进肿瘤生长、侵袭及转移过程［22］，且在肿瘤组织中表达阳性率高于正常组织［23］。MMP-9是基质金属蛋白酶超家族成员中明胶酶的一种，可通过降解细胞外基质使肿瘤细胞易于侵袭，其高表达也可导致细胞间的黏附力降低，促进肿瘤细胞的转移［24］。研究表明，VEGF可以通过刺激内皮细胞产生基质金属蛋白酶（MMPs）来激活基质降解反应［25］。同样研究表明针对VEGF转导通路的抗肿瘤药物对各类血供丰富的肿瘤具有显著作用［26］。因此TACE术后联合VEGF抑制剂理论上可以通过调节VEGF、MMP-9等肿瘤相关因子的表达，抑制肿瘤血管新生，从而减少肿瘤复发及转移可能。

索拉菲尼是首个应用于临床治疗肝癌的抗血管生成的分子靶向药物，国外研究显示索拉菲尼可延长中晚期PLC病人的生存时间，但存在一定局限性［27］，且其价格昂贵也限制其在临床应用。甲磺酸阿帕替尼为VEGFR-2抑制剂，主要作用靶点为血管内皮细胞生长因子受体-2/激酶插入受体（VEGFR-2/KDR），作用机制主要是选择性地抑制VEGFR-2酪氨酸激酶的活性，阻断VEGF与受体结合的信号传导，能有效抑制肿瘤血管内皮细胞的增殖、迁徙等进程，最终抑制肿瘤血管生成，发挥抗肿癌作用［28］。Scott等［29］研究表明阿帕替尼与VEGF-2结合力优于索拉非尼。阿帕替尼治疗肝癌的Ⅱ期临床试验表明，与SHAPR试验相比，有更长的肿瘤进展时间［6］。因此TACE术后联合阿帕替尼，能更全面发挥抗肿瘤作用，为提高肝癌临床疗效提供新的选择，值得进一步研究。

本研究采用严谨的Meta分析方法，通过对纳入的10项临床研究共716例病例进行统计分析，系统评价了阿帕替尼联合TACE治疗PLC的临床疗效，根据主要结局指标合并效应量ORR［ORORR＝4.23，95%CI：2.19～8.18，P＜0.000 1］、DCR［ORDCR＝5.38，95%CI：3.17～9.13，P＜0.000 01］、半年生存期［OR6-m＝2.88，95%CI：1.77～4.69，P＜0.000 1］、1 年生存期［OR1-Y＝2.25，95%CI：1.32～3.84，P＝0.003］、2 年生存期［OR2-Y＝3.10，95%CI：1.31～7.34，P＝0.01］，以及VEGF、MMP-9改善水平［MDVEGF＝-87.32，95%CI：-109.32～-65.33，P＜0.000 01；MDMMP-9＝-536.68，95%CI：-622.79～-450.57，P＜0.000 01］，提示阿帕替尼与TACE联合治疗组在ORR、DCR、6个月总体生存率、1年与2年总体生存率等指标方面均优于单纯应用TACE治疗组；阿帕替尼联合TACE治疗组在手足综合征、腹泻、高血压、蛋白尿、皮疹及瘙痒等并发症方面与单纯TACE治疗组明显差异有统计学意义。故提示阿帕替尼联合TACE治疗中晚期PLC病人优于单独TACE疗法，可提高肝癌病人临床疗效及病人近期生存率。

本研究存在的不足有：（1）纳入的10篇文献中8篇为随机对照试验，2篇为回顾性队列研究，根据Jadad评分标准及漏斗图分析，有高质量文献6篇，4篇低质量文献，并可能存在一定的发表偏倚。纳入的文献中仅有4个研究描述了具体的随机方法，提示研究对象的选择和分配可能存在选择偏移，且仅有1篇文献提及盲法，提示评判疗效指标时受研究者及研究对象主观因素影响，造成期望性偏移。（2）由于纳入的随机对照试验的病例资料有限，纳入研究确定的病例资料特征（如PLC发病原因、BLCL分期、TACE治疗方案、阿帕替尼用量及疗程等方面）欠缺一致性，提示本研究存在局限性可能。因此本研究结论的可靠性仍需要更多大样本、前瞻性、随机对照研究来进一步验证。