足月妊娠激活素A和急性胎儿窘迫的关联关系探讨

张婷婷，唐胜利，谢雷，郭宇雯

胎儿窘迫（fetal distress）是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状［1］138。胎儿窘迫是围生儿死亡的主要原因，是儿童智力低下的主要原因［2］。目前尚无一种定性指标可以准确预测产前、产时胎儿宫内缺氧情况及缺氧的程度，因此需要临床医生遵循循证医学证据，结合产前、产时监护手段做出综合判断，及时干预、适时终止妊娠，减少围生儿发病率和病死率。有研究发现，激活素A（activin A）在胎儿-胎盘血流灌注不足导致胎儿缺氧时显著增高［3］，因此激活素A可能是胎儿窘迫诊断的有效指标。本研究将通过测定母体血清、脐血激活素A水平和脐动脉血血气分析，探讨母血、脐血激活素A水平和急性胎儿窘迫的关联关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料样本均来自2017年11月至2018年5月在安徽医科大学附属妇幼保健院分娩中心待产的121例孕妇，孕妇或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。临产后按急性胎儿窘迫诊断标准分为急性胎儿窘迫组52例和健康对照组69例。急性胎儿窘迫诊断标准以《妇产科学》第9版为依据：胎心基线改变至＞160次/分或＜110次/分持续10 min以上；胎心监护提示胎心变异小，重度变异减速或频发晚期减速；胎动减少或消失；胎儿生物物理评分≤4分。

1.2 入选与排除标准入选标准：①年龄范围为24～38岁，孕龄范围为37～42周。③单胎头位。④产程发动，进入该院分娩中心待产，即产程进入潜伏期。排除标准：①妊娠期合并症，如：妊娠期高血压疾病（子痫前期）、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎儿生长受限。②先天或产前感染。③其他妊娠期合并症同时存在（如胎儿畸形、先天性心脏病）。

1.3 检测方法

1.3.1 标本采集 激活素A：于产前半小时内抽取孕妇外周静脉血4 mL收集母血；于胎儿娩出后止血钳立即夹毕脐带，抽取脐动脉血2 mL收集脐血。均置于干燥非抗凝管中，常温静置30 min后，离心（4℃，3 500 r/min，10 min），取血清保存于-80℃冰柜待测。

脐动脉血血气分析：于胎儿娩出后止血钳立即夹毕脐带，即刻用注射器抽脐动脉血0.5 mL，滴入试剂片的加样孔内，进行血气分析，包括PH值，血二氧化碳分压（PCO2），血氧分压（PO2），碱剩余。

1.3.2 主要检测仪器 检测仪器包括：血气分析仪（雅培美国）、离心机（中佳）、恒温水箱（上海医疗器械厂）、酶标仪（KHB ST-360）、-80℃冰柜（美菱）。

1.3.3 激活素A检测方法 激活素A检测采用双抗体夹心（ABC-ELISA）法。激活素A试剂盒由上海西塘有限公司提供，标本避免反复冻融，操作步骤严格按说明书进行。显色终止后使用KHB ST-360酶标仪在450 nm处测光密度（OD）值；以标准品 8 000、4 000、2 000、1 000、500、250、125、0 ng/mL为横坐标，OD值为纵坐标，使用软件制图，绘制标准曲线，根据样品OD值计算出相应激活素A含量。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以xˉ±s描述，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以例数及率描述，组间比较采用χ2检验。激活素A水平与胎儿脐动脉血PH值等变化采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床情况比较急性胎儿窘迫组与健康对照组在孕龄、体质量及性别方面均差异无统计学意义（P＞0.05），而分娩方式上差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。但不同分娩方式对母血激活素A无影响（均P＞0.05），见表2。

2.2 两组/两分娩方式的母血、脐血激活素A水平及新生儿脐动脉血气分析值比较急性胎儿窘迫组母血、脐血激活素A水平明显高于健康对照组（均P＜0.05）；急性胎儿窘迫组相对于健康对照组新生儿脐血PH低、碱剩余负值高及PCO2高，差异有统计学意义（均P＜0.05），急性胎儿窘迫组新生儿PO2与健康对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。其中窘迫组1 min Apgar评分在7分以下者占5.66%（仅3例），5 min Apgar评分均为10分，而对照组1～5 min Apgar评分均为9～10分，两组1 min Apgar评分差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 急性胎儿窘迫组与健康对照组临床情况比较

表2 不同分娩方式中母血激活素A水平比较/（ng/mL，xˉ±s）

2.3 急性胎儿窘迫组母血及脐血激活素A水平与新生儿血气分析相关性经Pearson相关性检验，急性胎儿窘迫组母血、脐血激活素A水平与新生儿PH、碱剩余均存在显著负相关（均P＜0.05），与PO2的相关性无统计学意义（P＞0.05），与PCO2存在显著正相关（P＜0.05），见表4。

表4 急性胎儿窘迫组母血、脐血激活素A水平与新生儿血气分析相关性

3 讨论

胎儿窘迫是是产科常见的问题，根据缺氧发生缓急，胎儿窘迫可分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫，前者多发生在分娩期，后者多发生在妊娠晚期［1］。分娩期胎儿窘迫发生率大约为20/1 000，新生儿中重度窒息占（3～4）/1 000，伴有大脑损伤及劳动能力丧失至少占1/1 000［4］。出现胎儿窘迫，若未及时干预、适时终止妊娠可致新生儿缺血缺氧性脑病及脑瘫等永久性损伤，严重者甚至死亡［5］，因此对孩子、家庭及社会均造成严重危害。胎儿窘迫的临床诊断手段很多，包括胎心监护、胎儿头皮血样、彩色多普勒超声、胎动计数、羊水性状等，但均假阳性率较高，从而导致大量的急诊剖宫产［6］。目前没有一项指标能单独定性诊断胎儿宫内情况。如何早期监测胎儿宫内情况，选择恰当的分娩时机及分娩方式，减少不必要的医疗干预，又不至于危害胎儿生命，最终获得良好母婴结局是产科医生急需解决的问题。

3.1 激活素A与胎儿急性缺氧的关系激活素是由α、β两个亚基组成的二聚体糖蛋白，属于转化生长因子-β（TGF-β）超家族成员，最初在卵泡液中分离纯化获得，因能特异的促进垂体细胞分泌卵泡刺激素而得名［7］。激活素尤其是激活素A是一种多功能细胞因子，在机体的许多细胞、组织及器官上均有表达，包括卵巢颗粒细胞、睾丸支持细胞及间质细胞、肾上腺、肾、垂体以及脑［8］，可影响多种细胞的存活、增殖和分化过程。妊娠期间，激活素A主要由胎盘、蜕膜及胎膜产生并大量释放进入母体循环。Bilezikjian等［7］研究发现孕晚期孕妇血清中激活素A水平达到最高，随着妊娠发展，胎盘组织激活素A mRNA的表达水平明显升高，且与孕妇血清中激活素A水平呈显著正相关。戴红、高眉扬［9］指出妊娠期间血清激活素A水平明显高于非孕期，孕8周时约为（2.12±0.31）ng/mL，8～24周时为2 ng/mL，其后随孕周逐渐升高，孕38周时达（25.5±6.0）ng/mL。由于激活素A水平变化具有孕周依赖性，故本研究在选取临床病例时尽可能选择孕周相近的孕妇，以减少干扰因素对试验结果的影响。本研究结果显示急性胎儿窘迫组与健康对照组胎儿孕周差异无统计学意义（P＞0.05）。

胎盘是激活素A的主要来源，常见的急慢性缺氧性疾病可引起胎盘-胎儿单位血氧供应不足，从而引起激活素A分泌增多。如Yong等［3］指出子痫前期病人体内激活素A水平异常增多并发挥抗血管生成作用，引起小血管痉挛，组织缺血缺氧加重引起器官功能损害，形成恶性循环，引起妊娠期高血压疾病的一系列症状及体征。目前研究发现，激活素A可刺激血管内皮细胞产生内皮素，刺激巨噬细胞产生血栓素A及肿瘤坏死因子，它们具有强力收缩血管的作用，使得胎盘绒毛发育不良、绒毛血管扩张不良［10］。而绒毛血管扩张不良是导致胎盘血流灌注不足、胎儿慢性缺氧、最终发展为胎儿生长受限的常见原因。且Barkehallthomas等［11］研究发现胎儿宫内生长受限者母血激活素A水平大约是正常妊娠者的2.5倍。故本试验在选取研究对象时要将妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、过期妊娠、早产儿、重度贫血等可能导致急、慢性胎儿窘迫的妊娠期合并症及并发症排除，以减少非研究因素对试验结果的影响，从而提高本研究结果的科学性、说服性。由此也表明，在出现胎儿窘迫时可通过监测母体激活素A水平来了解胎儿宫内氧合状态，激活素A可作为胎儿窘迫的预测指标。

Supramaniam等［12］在动物模型中发现孕晚期母体缺氧引起胎盘供氧不足时，母血、脐血及羊水中激活素A水平急剧升高。认为随着子宫动脉血流灌注减少导致胎儿氧供降低，胎儿-胎盘单位分泌的激活素A显著增多，从而生理性调整胎儿对缺氧刺激的反应，说明激活素A可作为反映胎儿氧合状态的基础物质。Florio等［13］在临床对照试验中发现，早产儿宫内缺氧组脐血激活素A水平显著高于对照组，脐血激活素A水平与怀疑胎儿缺氧的其他指标如有核红细胞、血浆次黄嘌呤及黄嘌呤升高和PH降低及碱剩余升高密切相关，且认为缺氧刺激可引起血液中激活素A水平升高。Näf等［14］指出缺氧是刺激血液激活素A增高的有效启动因子，是激活素A增多的主要调节机制，因此循环中激活素A水平升高可间接反映胎儿宫内氧合情况，可作为一种临床指标来预测胎儿窘迫。

本研究结果显示急性胎儿窘迫组孕妇外周血激活素A水平显著高于健康对照组（P＜0.05）；新生儿脐血激活素A水平也显著高于健康对照组（P＜0.05），因此可将激活素A作为胎儿窘迫的预测指标。急性胎儿窘迫组与健康对照组相比，新生儿临床情况如孕龄、体质量、性别差异无统计学意义（均P＞0.05），而两组的分娩方式有显著不同（P＜0.05）。急性胎儿窘迫组以剖宫产（51.9%）为主，正常对照多为顺产（81.2%），这多由于在出现胎心异常、羊水污染等怀疑可能出现胎儿宫内缺氧情况时，为改善母儿预后多会行剖宫产及时终止妊娠，且本研究发现不同的分娩方式对急性胎儿窘迫组及健康对照组激活素A水平无影响（均P＞0.05），说明本研究两组不同分娩方式孕妇构成比虽有区别，但其对激活素A水平无影响。这与Fiala等［15］研究结果相一致。然而，Tong等［16］发现在第一产程因并发症需要紧急剖宫产者脐血激活素A水平显著降低。

3.2 脐动脉血气分析与胎儿缺氧的相关性脐血血气分析在胎儿窘迫或新生儿窒息方面的诊断价值及重要性越发受到人们的重视，它已被国际围生医学界推荐为评价胎儿宫内氧合情况及酸碱平衡状况最客观可靠的指标［17］。临床医师通过脐动脉血气分析可以了解新生儿在产程中有无缺氧、酸中毒及其严重程度，了解新生儿窒息的病理生理本质［18］，及时干预，避免新生儿远期并发症。美国妇产科学会（american college of obstetricians and gynecologists，ACOG）将动脉血气分析列为诊断产时胎儿代谢状态的最客观指标，正常的动脉血气检测结果可以排除产程中窒息的诊断［19］，有助于避免过度诊断及不必要的法律纠纷。相对于胎儿头皮采血，脐血采集具有方便、安全、无创的特点，故临床医师可通过采集脐血行血气分析，对胎儿宫内氧合情况进行判断，为及时、合理地采取干预措施提供依据［20］。

Blickstein、Green［21］指出脐动脉血是由胎儿流向胎盘绒毛，可直接反映胎儿宫内氧合情况及酸碱平衡状态。本研究将新生儿出生后即刻脐动脉血气PH、PO2、PCO2、碱剩余作为观察指标，结果显示急性胎儿窘迫组与健康对照组相比，PH低、碱剩余高、PCO2高（均P＜0.05），PO2差异无统计学意义（P＞0.05）；且急性胎儿窘迫组母血、脐血激活素A水平与脐血PH及碱剩余均存在显著负相关（均P＜0.05），与PCO2的相关性差异无统计学意义（P＞0.05），与PCO2存在显著正相关（P＜0.05）。此结果说明血清激活素A与急性胎儿窘迫有线性负正相关关系，正常妊娠者母胎循环中存在基础水平的激活素A，只有当激活素A升高超过警戒值，激活素A水平越高越有理由认为可能发生急性胎儿窘迫。但是激活素A水平高低是否与急性胎儿窘迫严重程度成正相关关系，目前相关研究较少，还需要大量的临床对照试验来验证。

Apgar评分是美国弗吉尼亚·阿普加博士于1952年首次提出，它是评估胎儿出生后即刻健康及病理状态的标准评估系统［22］。虽然当今判断新生儿窒息及严重程度的方法很多，但仍普遍采用新生儿Apgar评分。1 min评分是新生儿出生当时情况，反映宫内状况；5 min及以后评分是反映复苏效果，与新生儿预后关系密切1［175］。本研究结果显示窘迫组1 min Apgar评分在7分以下者占5.66%（仅3例），5 min Apgar评分均为10分，而对照组1～5 min Apgar评分均为9～10分，两组1 min Apgar评分差异有统计学意义（P＜0.05），但在本研究中Apgar评分对判断是否出现新生儿窒息的诊断意义不大，出现这一结果的原因可能是由于Apgar评分可受多种因素影响，如产妇麻醉及服用药物、先天畸形、胎龄、创伤及观察者间差异［23］。且Apgar评分最重要的缺点在于评分的主观性，不同观察者的评分有很大差异。美国儿科学会产科实践委员会-胎儿和新生儿委员会提出虽然低Apgar评分是复苏及疾病的有效指标，但它不适于单独评估产时危害、定义窒息及预测新生儿神经系统损害发病率和病死率［24］。就窒息而言，在诊断产时缺血缺氧性脑病前不单考虑Apgar评分，还应注意其他因素，如脐动脉血气分析、胎心率监测异常等。

综上所述，孕妇外周血激活素A水平可作为急性胎儿窘迫诊断的一项敏感指标，协助产科医师监测胎儿宫内情况，适时采取干预措施，以期改善母婴妊娠结局的同时减少因过度诊断导致的不必要剖宫产。本研究的不足之处在于样本量较少，使得研究结果的说服力降低。扩大样本量，在本研究的基础上得出急性胎儿窘迫时激活素A值（警戒值）、研究激活素A水平是否与急性胎儿窘迫严重程度相关以及将常规监测手段如胎心监护、羊水污染、头皮血样等与母血激活素A水平联合诊断，提高准确率，这都需要大规模的临床对照试验来验证，有望提高急性胎儿窘迫的诊断率，降低剖宫产率，改善母婴预后。