安氏I类错病人正畸治疗前后咬合接触特征的变化

贺淑贞，厉松，王丁

对于正畸治疗前后的变化，相关报道着重于对牙弓形态、上下牙列关系和软组织侧貌的改善进行客观评估，但对于治疗后的接触状况进行评估尚未成为常规。有学者使用硅橡胶记录-计算机分析法、光记录法研究后得出结论：非拔牙病人正畸治疗后的咬合接触面积大于未经正畸治疗者［1］，而平衡侧干扰在治疗后发生率仍较高［2-3］。本研究使用T-ScanⅢ数字化咬合分析系统对16例安氏I类青少年错畸形病人在其矫治前、矫治结束时分别记录其咬合接触特征，着重于动态接触特征，探讨正畸治疗对咬合的影响程度，拟对临床工作提供参考，引导健康矫治。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年5月至2016年3月就诊于北京民航总医院口腔正畸门诊的安氏I类青少年错病人16例，男7例，女9例，年龄范围为13.8～16.5岁，平均14.8岁，进行不拔牙矫治，矫治时间范围为11～19个月，矫治结束后戴用Hawley保持器保持。纳入标准：①身体健康状况良。②恒牙，第二磨牙建。③安氏I类错，无骨畸形与颞颌关节病史。④口内无修复体与缺失牙。⑤无牙周病。经正畸治疗后均达到正常六项标准（Andrews，1972），RCP/ICP（正中/牙尖交错位）时无早接触。病人在治疗中均由监护人签署了正畸治疗与咬合检查知情同意书，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 研究设备 T-ScanⅢ数字化咬合分析系统（美国）。包括：咬合感应片、手柄、计算机及分析软件、信号转换器。咬合感应片面积25.8 cm2，厚度85 μm，稳定性不受唾液影响，可重复使用［4］。

1.3 操作步骤由同一人按照标准操作方法，向受试者讲解实验内容后指导其完成：（1）从下颌姿势位自然咬合至牙尖交错位，最大咬合力咬合；（2）下颌自ICP沿上切牙舌斜面向前滑动至不能前移为止；（3）下颌自ICP沿左上前牙舌斜面向左移动至不能再向侧方移动为止；（4）下颌自ICP沿右上前牙舌侧向右移动至不能再向侧方移动为止。病人端坐，眶耳平面与地面平行，选择合适的传感器，插入手柄后放入口内。传感器支架上的标志点正对上中切牙近中接触点，传感器平行并紧贴上颌平面。嘱病人进行正中前伸、侧方运动，每人重复记录两次。

1.4 测量项目使用T-Scan咬合分析仪分别于病人矫治开始前（T1）、矫治结束时（T2）测量以下项目：咬合接触时间，即从第一个咬合接触点开始至达到最大咬合力90%的时间［5］；前牙力百分比；后牙力百分比；COF（Center of Force，力中心点距上切牙唇面的垂直距离）矢状向位置；力分布平衡度＝（左侧力所占总力百分比－右侧力所占总力百分比）（/左侧力所占总力百分比＋右侧力所占总力百分比）；分离时间，指下颌从ICP向侧方移动至建立尖牙保护的时间，或向前移动至切牙对刃的时间；如存在平衡侧干扰，则为从ICP到只有平衡侧干扰接触的时间［6］。试验重复两次取平均值。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件包对试验数据进行分析，对16例病人T1、T2时各测量项目进行比较，进行配对比较时，若数据为正态分布，采用配对t检验；若数据非正态分布，则采用秩和检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

（1）矫治前病人情况：16例病人中10例病人存在前伸或侧方时的后牙咬合干扰。矫治结束时病人情况：16例受试者中4例病人仍存在平衡侧干扰，干扰点位于双侧后牙区，前伸及左右分离时间均大于0.5 s。其中2例深覆打开咬合后无前牙保护，为后牙接触。这4例病人在调后分离时间较调前减少，但较正常仍有差异。1例双侧髁突细小。（2）16例病人COF矢状向位置均后移，平均约5 mm，P＜0.05。（3）16例病人各测量项目两个时间点的差异：T1、T2两个时间点各测量项目除力分布平衡度外均符合正态分布，配对t检验结果见表1。T2的前牙力百分比、左右侧分离时间显著减少，与T1相比均差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

理想的正畸治疗，除了获得美观的牙列形态，还应达到健康稳定的功能。干扰的存在已被证明与颞颌关节紊乱病相关［7］。相关研究认为正畸后RCP/ICP早接触率显著下降，而侧方时平衡侧干扰仅略有下降，是由于早接触与牙齿大小、位置及形态的变异而产生，因此通过正畸易去除，而平衡侧干扰与基骨的形态异常有关，如反和开畸形的干扰相对不易纠正［2-3］。学者们认为第二磨牙未纳入矫治是正畸后干扰居高不下的主要因素［8］，正畸结束时若病人存在前伸或侧方干扰，在矫治后1年其前伸及侧方分离时间均无明显下降，保持期的咬合自行调整能力远弱于矫治结束时无干扰的病人［9］。本研究中所有病人第二磨牙均纳入矫治，由同一医师完成，干扰率明显降低，但仍有4例病人存在前伸或侧方干扰。由于第二磨牙的纳入，矫治结束时前伸与侧方和分离时间平均值接近正常的0.5 s以下［8］。若分离时间过长，大于0.5 s，则后牙在下颌功能运动过程中始终保持接触，导致咀嚼肌处于持续收缩状态，这种状态的长期持续可导致肌疲劳、疼痛等症状，并伴有肌肉收缩能力的下降［10］。但很多干扰并不会随着正畸治疗的调整而消失，甚至多次调后仍然存在，干扰的存在与骨型、型的关系，有待进一步分类研究。因干扰导致明显的分离时间延长时，应予以重视并行必要的调与矫正治疗。主动矫治结束前必须通过咬合纸或咬合分析仪检查功能情况，将第二磨牙纳入矫治，排齐后牙，消除明显的早接触与干扰，调整关系，降低TMD的发病风险，并予以一定的保持后再酌情拆除矫治器。

表1 安氏I类错16例矫治前后各项测量值变化

表1 安氏I类错16例矫治前后各项测量值变化

矫治开始前 矫治结束时 差值 （t Z）值P值0.61±0.50 0.38±0.32-0.23±0.62 1.722 0.085 0.68±0.31 0.58±0.35-0.10±0.46 1.992 0.050 0.77±0.49 0.45±0.21-0.32±0.77 3.809 0.000项目咬合接触时间/（s，xˉ±s）前伸分离时间/（s，xˉ±s）左侧images/BZ_123_339_2842_353_2870.pngimages/BZ_123_349_2841_371_2872.png分离时间/（s，xˉ±s）右侧images/BZ_123_339_2908_353_2936.pngimages/BZ_123_349_2907_371_2938.png分离时间/（s，xˉ±s）前牙images/BZ_123_339_2974_353_3003.pngimages/BZ_123_349_2973_371_3004.png力百分比/（%，xˉ±s）后牙images/BZ_123_339_3041_353_3069.pngimages/BZ_123_349_3039_371_3070.png力百分比/（%，xˉ±s）COF矢状向位置/（mm，xˉ±s）images/BZ_123_339_3107_353_3135.pngimages/BZ_123_349_3105_371_3136.pngimages/BZ_123_272_3239_287_3267.pngimages/BZ_123_283_3238_304_3268.png力分布平衡度/［%，M（P25，P75）］0.58±0.32 12.03±8.90 87.97±8.90 28.25±4.03 5.4（-2.1，10.4）0.39±0.19 3.70±3.46 96.30±3.46 33.13±5.15 4.1（0.8，10.3）-0.19±0.20-8.33±3.85 8.33±15.13 4.88±9.86 1.4（-6.0，7.5）8.707 19.830 5.046 4.536（-0.646）0.000 0.000 0.000 0.000 0.518

由于前牙牙周组织薄弱，易出现唇向移位、复发的情况，很多学者建议矫治后后牙咬合时前牙应无接触或轻接触，以防止前牙遭受过大的侧向力。本研究中病人结束时前牙咬合力百分比平均值降低了8.3%，COF矢状向位置均后移。COF在矢状方向上构成以颞下颌关节为支点，咀嚼肌为施力点，COF为阻力点的Ⅲ类杠杆。而COF前移，则咀嚼运动时Ⅲ类杠杆的阻力臂延长，将会增加咀嚼肌负担，降低咀嚼运动的生物机械效能，增加相关神经肌肉组织的反馈调节负担；前牙牙周组织相对薄弱，ICP咬合时前牙不接触或后牙先接触，可避免牙周组织受力，有利于保持前牙矫治后的稳定性。

矫治结束后的咬合接触状况与医师对咬合的认知和控制有关，矫治时托槽粘接的位置、第二磨牙是否纳入矫治、前牙咬合的垂直向控制、矢状向调整、功能时干扰的解除都是正畸后咬合的决定因素，也为日后保持期咬合的自行调整奠定了基础。正畸治疗除了牙列排齐，咬合紧密外，需要检查前牙力是否过大，功能是否有干扰，是否有早接触导致的咬合力不平衡，必要时使用T-Scan咬合分析仪对全口牙列的咬合接触进行动态定量分析［16］，根据测量数据综合判断全口力分布情况，调整咬合，避免超出颞颌关节系统的代偿范围，诱发颞颌关节症状，并提高咀嚼效率，保护口颌系统健康。

志谢民航医学研究所刘铁兵