急性缺血性脑卒中溶栓后出血性转化与灌注CT微血管通透性的相关性

王玮娜，王志伟，郑俊江，李静，姚海涛

据报道，脑血管意外事件是导致世界人口死亡的一个重要原因，近年来，随着世界人口老龄化，脑血管意外事件的发生率呈不断上升，其中以急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）所占比例较大［1-3］。大量病例研究表明，AIS在发病4 h后可应用MRI诊断，而ASI的早期CT无异常发现，发病24～28 h后梗死区呈明显低密度改变，无占位效应［4-5］。因此，早期诊断和早期治疗非常重要。随着我国科技实力的日益进步，灌注CT成像（CT perfusion，CTP）在我国各个阶层的医疗单位中的广泛应用，让CT各项技术更加的成熟［6］。其中灌注CT微血管通透性对AIS的检查和诊断已成为一种最主要的检查方法，然而，灌注CT微血管通透性对AIS后出血性转化的预测价值的研究报道极为少见［7］。为此，本课题组对灌注CT微血管通透性对AIS后出血性转化的预测价值进行了研究，其报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选取2014年1月至2016年12月期间在石家庄市第三医院诊断为AIS溶栓病人82例作为研究对象，其中男性54例，女性28例，年龄范围为60～81岁，年龄（67.98±4.67）岁。入选标准：（1）病人均符合第四届全国脑血管病学术会议修订的相关诊断标准［8］。并经CT或者MRI检查及医师确诊；（2）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分均在4～22分之间（评分越高表明危险程度越高）；（3）发病后1.0～4.5 h就诊于该院，并于8 h内进行溶栓；（4）均对所受治疗知情并签署知情同意书者；（5）入选病人均行影像学、病理学等检查并保存结果。排除标准：（1）近3个月内有心肌梗死、脑梗死或颅外伤史者；（2）既往有颅内出血；（3）存在资料缺失者；（4）近1周内有不容易压迫止血部位的动脉穿刺；（5）躁动不安不能配合检查者。根据治疗后头颅CT或MRI随访检查结果AIS是否发生出血性转化分为出血组与未出血组。发生出血性转化者39例（出血组），发生率为47.56%。未发生出血性转化者43例（未出血组）。脑梗死面积分类：①脑梗死面积＜1.5 cm2为腔隙性脑梗死；②脑梗死面积1.5～3.0 cm2且累及1个脑叶为小梗死；③脑梗死面积＞3.0 cm2或累及2个以上脑叶为大面积脑梗死。

1.2 设备与检查方法所有病人均在发病后1.0～4.6 h内完成灌注检查及头颅CT平扫。具体操作如下：设备采用西门子Sensation 64层螺旋CT机。头颅CT平扫以听眦线为扫描定位线，设置参数：管电压120 kV，管电流170 mA，螺距为1.2 mm，扫描层厚5.0 mm，延时时间5 s，扫描速度1 r/s，连续扫描45 s。采集数据1次/秒，获得4帧图像/次，连续扫描45 s获得180帧图像。观察指标：表面通透性（permeability surface，PS）、脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）和造影剂峰值时间（time to peak，TTP）。

1.3 图像后处理技术将灌注CT微血管通透性的原始数据传送至ADW 4.2工作站，应用Perfusion 3灌注软件（去卷积算法）对原始数据进行处理后，经软件计算病人的PS、TTP、MTT、CBV、CBF函数图。图像分析：所得图像资料由两名经验丰富的放射科医师共同阅片并确定诊断结论。

1.4 统计学方法本研究数据采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料经正态性检验后，服从正态分布的以xˉ±s描述，并采用独立样本t检验分析；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）对灌注CT微血管通透性在AIS病人溶栓后出血性转化中的预测价值进行分析。以α＝0.05为检验水准。

2 结果

2.1 两组病人一般情况比较两组病人性别、发病时间及脑梗死部位方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组病人年龄、NIHSS评分及大面积脑梗死比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组急性缺血性脑卒中病人一般情况比较

2.2 两组病人灌注CT主要参数比较两组病人MTT、TTP参数值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；出血组病人PS参数值较未出血组病人高，且出血组病人CBV和CBF较未出血者明显较低，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

2.3 灌注CT主要参数对AIS病人溶栓后出血性转化的预测价值根据ROC曲线结果显示：CBF、CBV、MTT、TTP参数在ROC曲线下的面积均＜0.9；PS在ROC曲线下的面积＞0.9，诊断界值为5.86 mL·min-1·（100 g）-1，对AIS病人溶栓后出血性转化的预测价值灵敏度为94.72%，特异度为88.11%，详情见表3。

2.4 影响AIS病人溶栓后出血性转化的多因素分析单因素分析显示，不同年龄、不同NIHSS评分、不同程度面积脑梗死病人的溶栓后出血性转化与否比较差异有统计学意义（P＜0.05）。且非条件多因素logistic回归模型分析显示，年龄较大、NIHSS评分过高以及出现大面积梗死是导致AIS病人溶栓后出血性转化的独立危险因素（P＜0.05），详见表4。

表3 灌注CT主要参数对急性缺血性脑卒中病人溶栓后出血性转化的预测价值比较

表4 影响急性缺血性脑卒中病人溶栓后出血性转化的多因素分析

3 讨论

AIS是指由于脑动脉（椎动脉和颈动脉）闭塞，脑组织供血不足引起的脑组织梗死的总称［9］。

既往有研究表明，AIS多由于各种原因引起脑部血流阻断，有1/3都不到的AIS病人经过治疗后可恢复到正常的功能，约有20.0%的AIS病人经过临床治疗后会发生自发性出血性转化，使静脉溶栓后发生出血性转化的风险高达49.6%［10-11］。本研究经过分析82例AIS病人静脉溶栓病人后发现，其中有39例病人发生出血性转化，发生率为47.56%。因此，本研究结果提示，在积极应用静脉溶栓治疗的AIS病人的同时，出血性转化应该被临床重点关注。本研究结果发现AIS病人静脉溶栓后发生出血性转化病人的年龄、NIHSS评分及大面积脑梗死比例明显高于未发生出血性转化的病人，与贾茜等［12-13］研究一致。

表2 两组急性缺血性脑卒中病人灌注CT主要参数比较/xˉ±s

CTP是通过分析选定层面的碘造影剂了解血流动力学参数和灌注图像表现的技术［14］。临床上常用的参数有CBF、CBV、MTT、TTP及PS等［15］。前期研究结果发现，灌注CT微血管通透性对AIS后出血性转化中具有重要的预测价值，有利于临床上制定合理有效的个性化治疗方案，但目前为止，学术界关于CBF、CBV、MTT及TTP参数与AIS后发生出血性转化关系的研究报道极为少见［16-17］。本研究经过分析两组病人灌注CT灌注微血管通透性发现，AIS病人静脉溶栓后发生出血性转化病人PS明显高于未发生出血性转化的病人，且出血组病人CBV和CBF较未出血者明显较低，两组病人MTT及TTP参数比较差异无统计学意义（P＞0.05），可见PS越高和CBF、CBV值越小，则病人发生出血转化的概率越大，考虑其原因可能为局部脑血容积（rCBV），局部脑血流（rCBF）越低，病侧数值较健侧越小，表明病侧缺血越严重，则再灌注损伤和血脑屏障破坏越严重，因而出血转化的发生可能性就越大。而经过ROC曲线结果显示：PS在ROC曲线下的面积＞0.9，诊断界值为5.86 mL·min-1·（100 g）-1，对AIS病人溶栓后出血性转化的预测价值灵敏度为94.72%，特异度为88.11%。该研究结果提示，CBF、CBV、MTT、TTP及PS参数均可以反映AIS病人脑血流的灌注情况，其中CBF、CBV和PS与病人转化性出血有着密切关系，但只有PS在AIS病人溶栓后发生出血性转化的评估中具有重要意义［18-19］。根据本研究结果与既往研究［20］分析原因：认为PS可以通过分析造影剂进入组织间隙的量和速度有效反映梗死区内血脑屏障的破坏程度，PS数值越高，说明病人血脑屏障破坏越严重，而溶栓治疗后发生出血性转化的风险就越高。

综上所述，本研究通过对82例病人病例统计分析发现，灌注CT微血管通透性在AIS病人溶栓后出血性转化中的预测价值良好，当PS值大于5.86 mL·min-1·（100 g）-1时AIS病人溶栓后发生出血性转化的风险提高，能为临床静脉溶栓提供重要的参考依据。